[:fr]La technique du Lasik[:en]The Lasik technique[:]

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La technique du LASIK (intra-stromal)

Ce terme est l’abréviation de Laser Assisted In situ Keratomileusis qui représente aujourd’hui la technique de référence en chirurgie réfractive par laser (près de 80% des chirurgies par laser). Elle a été introduite en France, après le laser Excimer de surface (PKR), au début des années 90.

Cette technique se décompose en deux étapes : la découpe d’un volet cornéen superficiel (entre 100 et 130µ) suivie du traitement par laser Excimer du défaut de vision (par sculpture de la cornée): myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie.

Les avantages du Lasik par rapport à l’autre technique de surface (PKR) sont nombreux mais ce sont les examens préopératoires qui détermineront les possibilités et surtout les éventuelles contre-indications de telle ou telle technique (cornées fines et/ou asymétriques, kératocône). Les résultats visuels à moyen et long terme (après deux mois) sont identiques entre Lasik et techniques de surface, mais le Lasik permet une récupération visuelle plus rapide.

Il existe deux façons de découper une lamelle de cornée (volet): mécanique avec un appareil automatisé (microkératome) ou au laser femtoseconde.

Ecran du laser Femtoseconde réalisant la découpe du volet cornéen.

La première est celle qui dispose du plus de recul avec des dizaines de millions d’yeux traités de façon tout à fait satisfaisante dans le monde depuis plus de quinze ans. La deuxième, choisie au CHU de Poitiers, est plus récente en France (été 2004 pour les premiers centres équipés) ; elle est plus précise (diamètre et épaisseur du capot) et plus sécurisante pour le patient (« traitement 100% laser ») avec un risque encore plus faible d’incidents de découpe du volet cornéen. Ce sont les habitudes de chaque chirurgien et les examens préopératoires (notamment l’épaisseur de la cornée) qui déterminent la meilleure technique à utiliser. Cependant, de nombreuses études internationales ont prouvé qu’il n’existait aucune différence en terme de qualité des résultats entre les deux méthodes de découpe (efficacité, stabilité, effets secondaires).

 

Dans les deux cas, l’opération est très rapide et indolore : moins de vingt minutes pour les deux yeux pour un Lasik à découpe mécanique et moins de trente minutes pour un Lasik à découpe laser. Dans ces deux techniques, les deux yeux sont opérés en même temps sous anesthésie locale avec de simples gouttes.

Après l’intervention, pendant la phase de cicatrisation, l’œil gratte, pique, larmoie pendant quelques heures (4 à 5 maximum) et dès le lendemain, la vision est bonne. La récupération totale peut prendre plusieurs jours surtout dans les traitements correcteurs d’hypermétropie et de presbytie. Si à l’issue de la période normale de cicatrisation (entre 1 et 3 mois), le résultat visuel n’est pas complet, principalement dans les cas de forts défauts visuels, il sera possible de réintervenir pour corriger le défaut visuel résiduel (taux de retouche inférieur à 15% tous cas confondus).

Les effets secondaires sont principalement marqués par une sécheresse oculaire plus ou moins importante (surtout chez la femme après 50 ans) mais régressive en moins de trois mois et de possibles halos nocturnes (surtout dans les fortes myopies avec des patients à larges pupilles), eux aussi régressifs, en un à quatre mois.

Technique Lasik
L’opération par LASIK se réalise sous anesthésie locale. Elle est INDOLORE. L’œil est immobilisé par un anneau de succion pour permettre la création du capot en toute sécurité à une profondeur de 110 microns. La lamelle de cornée est soulevée. Le neuro-tracking est activé compensant les mouvements involontaires des yeux et assurant une grande sécurité. La photo-ablation au laser Excimer est réalisée, corrigeant ainsi le défaut visuel du patient. La lamelle de cornée est repositionnée. L’opération est terminée.

Laser personnalisé, custom, guidé par l’aberrométrie ou la topographie

Le Laser personnalisé est un mode de délivrance du faisceau laser (dans le Lasik ou les traitements de surface) qui permet de traiter plus spécifiquement les patients ayant une cornée atypique (mais non-pathologique, astigmatismes asymétriques par exemple) et présentant, indépendamment de leur trouble réfractif, des troubles pré-opératoires de la qualité de vision (halos et éblouissements). Pour dépister, avant la chirurgie, les patients pouvant bénéficier utilement de ce traitement, il est indispensable d’utiliser des outils diagnostiques appelés analyseurs de fronts d’ondes ou aberromètres (Zywave ou OPD-Scan). Ce mode de traitement est aussi très utile dans les cas de traitement antérieur décentré (retraitement). Les traitements « custom » sont aujourd’hui exagérément mis en valeur puisqu’il apparaît dans les études que seuls 5% des patients pourrait bénéficier d’un meilleur confort visuel grâce à cet outil.

Risques, effets secondaires et recommandations communs aux chirurgies lasers

Il est indispensable de préciser que comme dans toute chirurgie, il existe des risques.

L’évolution technologique des lasers et l’expérience des chirurgiens ont cependant permis d’en diminuer considérablement la fréquence. Ainsi, la prévalence d’une atteinte significative de la vision (le risque de perte de l’œil étant presque théorique, seulement quelques cas ont décrits dans la littérature mondiale sur plusieurs millions de patients traités) est d’environ un cas sur 1000.

Il existe trois catégories principales de complications :

  • La première est liée un problème de découpe du volet (Lasik). Il peut arriver que la découpe soit incomplète ou imparfaite, il faudra alors repousser l’intervention d’un à trois mois pour permettre une bonne cicatrisation du volet. Cette complication est peu gênante puisqu’elle ne fait que reporter l’intervention.
  • La deuxième est liée au faisceau laser : le décentrement, il est devenu encore plus exceptionnel avec l’arrivée des nouvelles machines aux systèmes de poursuite oculaire très performant (« eye-tracker »). Le patient obtiendra le plus souvent une acuité visuelle corrigée convenable, mais avec une gêne visuelle non négligeable (perception de halos, éblouissements, image double…). Il sera nécessaire de retraiter le patient pour lui redonner une cornée plus symétrique (logiciels particuliers de « Topolink »).
  • La troisième complication est l’inflammation-infection. Le risque en est diminué par l’utilisation systématique de traitements antibiotiques et anti-inflammatoires.

Il existe de plus quelques effets secondaires :

  • Sécheresse oculaire : elle peut être observée de façon transitoire pendant quinze jours à deux mois. L’acuité visuelle a alors tendance à fluctuer dans la journée. Systématiquement, des larmes artificielles sont prescrites pour diminuer cet effet secondaire. Elle est plus fréquente chez la femme de plus de 50 ans.
  • Perception de halos, éblouissements :
 il existe parfois une perception de halos dans les milieux peu éclairés et la nuit, surtout pour les patients ayant un défaut visuel important et les patients jeunes à pupilles larges. Ces halos diminuent avec la cicatrisation et le temps pour disparaître totalement le plus souvent en un à trois mois.

Les recommandations sont très simples

Aucune recommandation n’est préconisée avant l’intervention si ce n’est de ne pas porter ses éventuelles lentilles de contact le jour de la chirurgie et pour les femmes, de ne pas se maquiller.

Certains prescrivent un traitement local les trois jours qui précèdent (antiseptique, antibiotique). Le jour de l’intervention, après la chirurgie, il est nécessaire de rester chez soi sans rien faire et à partir du lendemain, il est souhaitable d’éviter toute activité aquatique pendant une dizaine de jours.[:en]

The intrastromal LASIK technique

This term is an abbreviation for Laser Assisted In situ Keratomileusis, and it is currently the reference technique in refractive laser surgery (nearly 80% of laser surgeries). It was introduced in France in the early 1990s, subsequent to the introduction of  Excimer laser surface ablation de surface (PRK).

The technique essentially consists in two steps: cutting out a thin corneal lamella (between 100 and 130µ) followed by Excimer laser treatment of the vision defect, whether it be myopia, hypermetropia, astigmatism or presbyopia, by sculpting the cornea into a new shape.

While the advantages of Lasik in comparison to the other surface technique (PRK) are numerous, it is preoperative testing that will determine the possibilities and, more precisely, possible contraindications for a given technique  (fine and/or asymmetrical corneas, keratoconus…). Middle and long-term (after 2 months) visual results are identical, but Lasik allows for more rapid visual recovery.

There exist two ways to cut out a corneal lamella (flap); one is mechanical, with an automated apparatus (microkeratome), and the other is femtosecond laser.

The first can be studied with the benefit of hindsight; tens of thousands of eyes have been quite satisfactorily treated throughout the world for more than fifteen years. The second, which has been chosen by the Poitiers CHU, more recently arrived in France (in summer 2004, when the first centers were equipped);  it is more precise (diameter and thickness of the cap) and more reassuring for the patient (« 100% laser treatment ») with an even lower risk of incidents when cutting the corneal lamella.  The working routine of a given surgeon and preoperative testing (particularly as regards corneal thickness) will determine the most appropriate technique. That much said, numerous international studies have proven that there exists no difference between the two cutting methods in terms of quality of results (effectiveness, stability, absence of side effects…).

In both cases, the operation itself is quite rapid and painless: less than twenty minutes for the two eyes by Lasik using a mechanical cutting tool, and less than thirty minutes by Lasik with laser cutting. In both techniques, the two eyes are operated at the same time under local anesthesia with simple eye drops.

After surgery, during the wound-healing phase, the eye itches, stings and tears for several hours (4 to 5 maximum); the day after, vision is good. Total correction may take several days, especially in corrective treatments for hypermetropia and presbyopia. If at the end of the normal wound healing period (from 1 to 3 months), the visual result is not complete, particularly in cases of severe visual defects, it will be possible to proceed to a second operation to correct the residual visual defect (re-operation rate lower than 15%, all cases included).

Side effects are mainly characterized by a variable degree of ocular dryness (especially in women over 50 years of age), refractive regression (for less than three months) and possible nocturnal halos (especially for severe myopia in patients with large pupils, which are also associated with refractive regression (for one to four months).

Technique Lasik
LASIK operations are carried out under local anesthesia; they are PAINLESS. The eye is immobilized by a suction ring (anneau de succion) to facilitate safe creation of the stromal cap (capot) at a depth of 110 microns. The corneal lamella is lifted up (soulèvement du capot). Activated euro-tracking compensates for the eyes’ involuntary movements and ensures safety. Excimer laser photo-ablation is carried out, correcting the patient’s visual defect. The corneal lamella is repositioned. The operation is over.

Individualized, customized laser, guided by aberrometry or topography

Individualized laser is a means of delivering laser beams (through Lasik or surface treatments) facilitating treatment of patients with an atypical but non-pathological cornea (asymmetrical astigmatisms, for example) and presenting, independently of their refractive disorder, preoperative disorders pertaining to quality of vision (halos and glare). For the purposes of preoperative detection in patients liable to derive benefit from this treatment, it is indispensable to use the diagnostic tools known as wavefront sensors or aberrometers  (Zywave or OPD-Scan). This treatment is also useful in cases of previous decentered treatment (re-treatment). « Customized » treatments are currently overvalued; studies have shown that only 5% of patients could achieve enhanced visual comfort using this tool.

Risks, side effects and recommendations common to laser surgeries

It is indispensable to indicate that as with any other surgery, risks exist.

The technological development of lasers and the experience of surgeons have nonetheless reduced their frequency to a considerable extent. As a result, the prevalence of significantly damaged vision (the risk of a lost eye is all but theoretical, only a few cases having been described in the literature, even though several million patients having been treated) is approximately 1/1000.

There exist three main categories of complications:

  • The first is associated with a problem of  (Lasik). In certain cases the flap may be incomplete or less than perfect, which means that surgery has to be postponed for one to three months to assure satisfactory flap healing. This complications is hardly bothersome; all it does is postpone surgery.
  • The second is associated with the laser beam: decentering. However, this complication has become even more exceptional with the arrival of new machines characterized by highly effective eye pursuit: eye-trackers. More often than not, the patient achieves satisfactorily corrected visual acuity, but it is accompanied by some degree of discomfort (perception of halos, glare, double image). In these cases, it is necessary to re-treat the patient in view of rendering his cornea more symmetrical (specific « Topolink » software).
  • The third complication is inflammation-infection. Its risk is reduced by systematic use of antibiotic and anti-inflammatory treatments.

In addition, there are some possible side effects:

  • Ocular dryness: It can be observed over a transitory period ranging from fifteen days to three months. Visual acuity tends to fluctuate during the day. To diminish this side effect, artificial tears are systematically prescribed. It is particularly frequent in women over 50 years of age.
  • Perception of halos, glare :
  At times there appears a perception of halos in poorly lit environments during the night, especially in patients with a sizable visual defect and young patients with large pupils. The halos diminish with wound healing and in time, totally disappearing over a period ranging from one to three months.

The recommendations are very simple

No recommendation is given prior to surgery, except to avoid wearing contact lenses on the day of the operation — and women should not be wearing make-up.

Some physicians prescribe local treatment during the three days preceding surgery (antiseptics, antibiotics). On the day of surgery, after the operation, the patient should stay home and do nothing. Over the following ten days, it is highly preferable to avoid all aquatic activity.[:]