PROTHÈSES

Définition
La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein. Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Dans les cas où la qualité de la peau et du muscle pectoral sous-jacent le permet, le mode de reconstruction le plus simple reste la reconstruction mammaire par prothèse. Elle peut être précédée d’une période d’expansion tissulaire si la quantité de peau est insuffisante. L’expansion de la peau se définit comme la possibilité d’augmenter la surface de couverture par la peau de la prothèse permanente sous l’effet d’une traction exercée pendant une courte période.

Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance-maladie.

Objectifs
L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place d’une prothèse interne au dessous du muscle pectoral. Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

Alternatives
La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire. L’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel. Si la reconstruction du sein par prothèse est le geste le plus simple à proposer, il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (grand dorsal, grand droit de l’abdomen) qui sont des techniques plus sophistiquées qui ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.

Les imperfections de résultat
Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre avec une prothèse. Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :

– du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.

– de la forme : en position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal.

– de la hauteur : le sein non opéré subira normalement l’évolution vers la ptôse accentuant l’asymétrie.

– et de la palpation : la patiente pouvant percevoir la prothèse, du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement.

Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive, il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

Les complications envisageables
La reconstruction mammaire par prothèse est une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Les suites opératoires sont en général simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques à la reconstruction du sein par prothèse. Il faut distinguer les risques de complications liées à l’anesthésie de celles liées à l’acte chirurgical.

– En ce qui concerne l’anesthésie

Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur postopératoire.

– En ce qui concerne le geste chirurgical

En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d’une reconstruction mammaire par prothèse. En pratique, l’immense majorité des interventions se passe sans aucun problème.

Les complications pouvant survenir dans les suites de la reconstruction mammaire par prothèse sont :

– L’infection : qui nécessite un traitement antibiotique, et parfois une réintervention pouvant aller jusqu’à l’ablation provisoire de l’implant.

– L’hématome : qui peut nécessiter un geste d’évacuation chirurgicale.

– La nécrose de la peau : dont le risque est surtout élevé après radiothérapie, peut conduire à une exposition de la prothèse et imposer l’ablation de celle-ci. Le tabagisme majore également ce risque.

– La formation d’une coque contractile : la formation d’une capsule autour de l’implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se « globulise » en même temps qu’il devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l’utilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.

– Les vagues et les plis : lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de l’enveloppe sous forme de vagues ou de plis.

– Le déplacement de l’implant : un déplacement de l’implant est toujours possible sous l’effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer la musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.

– La rupture ou le dégonflement traumatique par manoeuvre externe : le risque est réel lors d’un traumatisme intense, ou lors d’une compression excessive au cours d’un examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.

– « Usure » et « vieillissement » de l’implant : il est indispensable de bien comprendre qu’aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée. Avec le temps, l’enveloppe s’use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables :

– Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.

– Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd’hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l’abri d’une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse. Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure d’une prothèse préremplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d’une déformation du sein ou bien de l’apparition d’une coque. Le délai de survenue est imprévisible. La mammographie numérisée fait le diagnostic d’une telle rupture. Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de l’usure d’une prothèse pré- remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire d’une surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.

Que l’usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse. Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone. La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer l’interprétation des clichés mammographiques. Il est nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée. Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Source : Les informations de cette page ont été extraites sans modification d’une fiche d’information de la Société Française de Chirurgie Plastique. Cette fiche d’information a été conçue sous l’égide de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SOF.CPRE) comme un complément à votre première consultation, pour tenter de répondre à toutes les questions que vous pouvez vous poser si vous envisagez d’avoir recours à une chirurgie ou une intervention. Le but de ce document est de vous apporter tous les éléments d’information nécessaires et indispensables pour vous permettre de prendre votre décision en parfaite connaissance de cause. Aussi vous est-il conseillé de le lire avec la plus grande attention. Cette fiche n’est qu’une partie de l’information que vous donnera le chirurgien lors de la consultation et donc ne peut s’y substituer. Les pratiques sont variables d’un chirurgien à l’autre. Par rapport à cette fiche, quelques modifications de procédures ont été adoptées par notre équipe. Ces modifications vous seront explicitées en consultation par le chirurgien avec lequel vous aurez pris rendez-vous.