Il est impératif de joindre :

- un justificatif d’identité : (copie recto-verso carte nationale d'identité ou passeport ou titre de séjour).

- Ou un justificatif d'identité à usage unique

Souhaite, en application de l’article 56 de la Loi Informatique et Libertés, m’opposer à ce que mes données à caractère personnel fassent l’objet de traitements automatisés ayant pour finalité la recherche et/ou m’opposer à ce que mes échantillons biologiques issues du soin soient utilisés à des fins de recherche ou d’évaluation. Étant entendu que cette opposition n’influencera en rien la qualité des soins qui me seront prodigués.

Pour

Il est impératif de joindre :

- Pour un patient mineur : copie du livret de famille ou acte de naissance attestant de votre filiation ; en cas de divorce, extrait du jugement attestant de l’autorité parentale ; une copie d’un justificatif des deux identités tiers et patient (copie recto-verso carte nationale d'identité ou passeport ou titre de séjour). Le permis de conduire n’est pas un justificatif d’identité.

- Pour un représentant légal : copie d’ordonnance du juge des tutelles ; une copie d’un justificatif des deux identités.
Après vérification de votre identité par la Direction des Systèmes d'Information, la copie de votre carte d'identité, passeport ou titre de séjour sera détruite.

Souhaite, en application de l’article 56 de la Loi Informatique et Libertés, m’opposer à ce que des données à caractère personnel concernant la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal fassent l’objet de traitements automatisés ayant pour finalité la recherche. Etant entendu que cette opposition n’influencera en rien la qualité des soins qui seront prodigués à la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal.