Définition :

L’Hémophilie est une maladie hémorragique génétique due à l’absence totale ou partielle d’un facteur de coagulation :

• S’il s’agit du facteur VIII (8) on parle d’hémophilie A
• S’il s’agit du facteur F IX (9) on parle d’hémophilie B

Dans 30% des cas l’anomalie génétique est apparue pendant la grossesse (de novo), dans 70% des cas la mutation est transmise par un des parents.

La prévalence est d’environ 1/7500 naissances de sexe masculin pour l’hémophilie A et d’1/30000 pour l’hémophilie B. L’hémophilie A représente environ 80% des hémophiles.

On compte en France environ 7500 hémophiles ; c’est la plus fréquente des maladies hémorragiques graves.

L’expression de l’hémophilie est variable selon le taux de facteur circulant, on distingue plusieurs formes :

• Hémophilie sévère : taux de FVIII ou de FIX < 1%
• Hémophilie modérée : taux de FVIII ou de FIX entre 1 et 5%
• Hémophilie mineure : taux de FVIII ou de FIX entre 5 et 40%

Manifestations cliniques :

Les patients hémophiles sont à risque d’hémorragies internes ou externes, spontanées ou provoquées.

Selon la sévérité de la maladie les manifestations seront différentes :

• Hémophilie sévère :
  • saignements « spontanés » (sans cause identifiée) au niveau des articulations (hémarthroses) ou des muscles (hématomes)
  • saignements traumatiques, liés à un choc ou une chirurgie
• Hémophilie modérée : les saignements sont moins spontanés et le plus souvent traumatiques, liés à une chirurgie
• Hémophilie mineure : les saignements sont traumatiques ou liés à une intervention chirurgicale

Localisation des saignements :

• Peau : hématomes, ecchymoses
• Muscles
• Articulations : hémarthroses
• Hémorragies des cavités naturelles :
  • Les hématuries : les hématuries sont des événements fréquents, spontanés chez les hémophiles. Le plus souvent, ces hématuries n’ont pas de cause particulière mais il est conseillé de rechercher systématiquement la cause en cas d’hématurie récidivante, d’infection urinaire, de lithiase, d’hypertrophie de la prostate, voire de tumeur.
  • Les hémorragies buccales : ces hémorragies sont les plus fréquentes chez l’enfant (hémorragie du frein de la langue ou de la lèvre supérieure, plaie de la muqueuse, morsure de la langue).
  • Rectorragies : Les rectorragies résultent de la présence de sang dans les selles, signe généralement d’une hémorragie digestive basse.
  • Hématémèses : Ce sont des hémorragies extériorisées par vomissements et résultent d’une hémorragie digestive haute.
• Hémorragies du système nerveux central : elles sont le plus souvent liées à un traumatisme crânien et nécessitent une prise en charge rapide avec injection d’un traitement anti-hémophilique en urgence.

La répétition des hémorragies au niveau des articulations peut conduire à une arthropathie hémophilique. Les saignements répétés sur une même articulation entraînent une accumulation de fer contenu dans le sang au sein de la membrane synoviale (mince paroi très vascularisée tapissant l’intérieur de l’articulation) et une augmentation de la pression intra-articulaire. Celles-ci conduisent à l’inflammation de la membrane synoviale et à une destruction du cartilage. L’hyper vascularisation induite dans la membrane synoviale provoque alors une répétition des hémarthroses sur l’articulation cible, ainsi le saignement articulaire devient un cercle vicieux. Plus l’articulation est endommagée, plus les saignements augmentent. Cette arthropathie se traduit par une diminution des mouvements, un handicap fonctionnel et une douleur à la mobilisation, voire au repos.

Diagnostic :

Il se fait par une prise de sang avec dosage du TP, TCA, fibrinogène et surtout du facteur VIII et/ou facteur IX.

Traitements :

Le traitement le plus courant consiste à administrer le facteur manquant par une injection intraveineuse.

Il existe différents types de facteur VIII et IX : d’origine plasmatique ou recombinants, de demi-vie normale ou allongée. Ils peuvent être utilisés en urgence pour arrêter un saignement (traitement à la demande) ou en systématique 1 à 3 fois/semaine pour l’éviter (prophylaxie), en fonction du type d’hémophilie, de la sévérité et des habitudes de vie du patient.

L’utilisation des facteurs peut conduire à la création par l’organisme d’un anticorps contre le médicament, le rendant inefficace : c’est l’inhibiteur.

Pour les hémophiles mineurs la desmopressine par injection intraveineuse parfois permettre de libérer les « réserves » de facteur Willebrand et facteur VIII présentes dans les cellules de la paroi des vaisseaux. Cet effet est différent chez chaque personne il est donc nécessaire de faire un test pour savoir si on peut ou pas utiliser ce médicament.

L’exacyl est utilisé pour les épistaxis (saignements de nez), les gingivorragies (saignement des gencives) ou parfois en association avec d’autres traitements lors des chirurgies.

Pour les hémophiles A sévères, un autre traitement, utilisé à la place de l’injection du facteur VIII, consiste à administrer par voie sous-cutanée un anticorps monoclonal qui remplace le facteur VIII. Les injections sont réaliser toutes les semaines voir tous les 15j ou 3 semaines parfois.

Des traitements innovants sont en cours de développement.

L’HEMOPHILIE ACQUISE

L’hémophilie acquise est une pathologie auto-immune rare avec une prévalence d’environ 1 à 1,5 cas/million d’individu par an). Elle survient généralement après l’âge de 50 ans et touche à la fois les hommes et les femmes. Le système immunitaire se dérègle et entraîne la diminution brutale du facteur de la coagulation VIII détruit par des anticorps anti-facteur VIII. Dans la moitié des cas, la cause de ce dérèglement survient sans raison particulière et dans l’autre moitié des cas, la cause est souvent reliée à une maladie auto-immune, à une tumeur ou à la suite d’une grossesse.

Définition :

La maladie de Willebrand (MWD) est une maladie hémorragique héréditaire due à un défaut génétique de la concentration, structure ou fonction du Facteur Willebrand (VWF), une protéine impliquée dans les mécanismes d’hémostase primaire et de la coagulation. Il existe deux grands groupes de déficit en VWF : quantitatif, partiel (type 1) ou complet (type 3) et qualitatif (type 2) regroupant plusieurs sous-types (2A, 2B, 2M, 2N). C’est une maladie très variable dans son expression clinique et biologique.

Symptômes :

La maladie de Willebrand se traduit essentiellement par des hémorragies cutanéo muqueuses :

• Saignements de nez ou épistaxis
• Saignements des gencives ou gingivorragies
• Bleus ou ecchymoses
• Saignements prolongés pour des blessures cutanées minimes
• Règles abondantes ou ménorragies
• Saignements digestifs
• Hémorragies du post partum

Diagnostic :

Le diagnostic de MWD repose non seulement sur les résultats d’un ensemble de tests biologiques mais aussi sur l’existence d’antécédents hémorragiques personnels et/ou familiaux. Il doit être réalisé par un centre spécialisé.

Pour faciliter le recueil des ATCD hémorragiques des scores hémorragiques ont été élaborés. Récemment l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) a validé un questionnaire pour l’établissement de ce score.

Une seule diminution du taux de VWF ne suffit pas à porter le diagnostic de Maladie de Willebrand.

Les déficits rares en facteur de la coagulation sont des anomalies héréditaires de la coagulation qui surviennent quand un ou plusieurs facteurs de coagulation (facteurs I, II, V, V+VIII, VII, X, XI ou XIII) sont absents ou ne fonctionnent pas correctement. Même si la symptomatologie hémorragique est au premier plan, chaque déficit en facteur de la coagulation présente des caractéristiques biologiques et cliniques qui lui sont propres et qui doivent être considérées lors de la mise en place d’une stratégie thérapeutique.

Les thrombopénies et thrombopathies constitutionnelles correspondent à des déficits quantitatifs ou qualitatifs des plaquettes pouvant être à l’origine de saignements. Elles résultent d’anomalies génétiques. Ces pathologies peuvent être isolées ou bien associées à des anomalies affectant d’autres cellules sanguines ou des organes, on parle alors de pathologie syndromique.

Leur prévalence est estimée à 1/30 000.

Les maladies plaquettaires étudiées présentent une très grande diversité. Elles peuvent en fonction de la nature de l’anomalie se rassembler en différents groupes. Ci-dessous les principales étiologies :

Principales thrombopathies :

• Maladie de Glanzmann,
• Déficit en CalDAG-GEF1,
• Déficit en kindline3,
• Déficit en récepteurs d’activation (P2Y12, etc.),
• Déficit en granules (syndromes des plaquettes grises, déficit en granules denses).

Principales thrombopénies :

• Thrombopénie par anomalie du cytosquelette (syndrome MYH9, anomalie ACTN1, etc.),
• Thrombopénie par anomalie des facteurs de transcription (RUNX1, ETV6, GATA1, etc.),
• Thrombopénie avec anomalie des granules (syndrome des plaquettes grises, etc.),
• Thrombopénie avec anomalie des récepteurs de surface (syndrome Bernard-Soulier, etc.).

Les syndromes hémorragiques sont très variables en fonction de la pathologie plaquettaire concernée. Une bonne connaissance de la pathologie et la mise en œuvre de mesures préventives doivent permettre de limiter le risque hémorragique.