Les techniques d’assistance extracorporelle \u0013 ou extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) \u0013 sont r\u00e9alis\u00e9es en sauvetage pour am\u00e9liorer l’oxyg\u00e9nation dans les formes les plus s\u00e9v\u00e8res du syndrome de d\u00e9tresse respiratoire aig\u00fce (SDRA). Cette assistance, permettant l’oxyg\u00e9nation non plus \u00e0 travers le poumon physiologique mais \u00e0 travers une membrane extracorporelle, s’est d\u00e9velopp\u00e9e ces derni\u00e8res ann\u00e9es, notamment depuis l’\u00e9pid\u00e9mie de grippe A. Au CHU, elle est utilis\u00e9e dans le service de r\u00e9animation m\u00e9dicale et chirurgicale et au sein de l’unit\u00e9 fonctionnelle de r\u00e9animation cardio-thoracique.<\/p>\n
Une pneumonie bact\u00e9rienne ou virale, mais aussi certaines pathologies extra respiratoires, comme une p\u00e9ritonite ou une pancr\u00e9atite, peuvent parfois entra\u00eener un syndrome de d\u00e9tresse respiratoire aig\u00fce (SDRA). Il ne s’agit pas d’une maladie mais bien d’un syndrome, caract\u00e9ris\u00e9 par une insuffisance respiratoire aig\u00fce, avec une inflammation diffuse \u00e0 l’ensemble des deux poumons.<\/p>\n
Le patient n\u00e9cessite alors d’\u00eatre intub\u00e9, endormi (s\u00e9dat\u00e9) et plac\u00e9 sous assistance respiratoire, c’est-\u00e0-dire connect\u00e9 \u00e0 un ventilateur artificiel. \u00ab Malgr\u00e9 cette ventilation artificielle pouvant d\u00e9livrer de l’oxyg\u00e8ne pur, certains patients sont tr\u00e8s hypox\u00e9miques avec des valeurs de PaO2 (pression partielle en oxyg\u00e8ne) en dessous du seuil vital\u00bb, relate le Dr Arnaud Thille, ma\u00eetre de conf\u00e9rences-praticien hospitalier dans le service de r\u00e9animation m\u00e9dicale du CHU. Deux traitements symptomatiques peuvent alors \u00eatre mis en oeuvre pour am\u00e9liorer l’oxyg\u00e9nation. Une pression expiratoire positive (PEP) \u00e9lev\u00e9e peut \u00eatre r\u00e9gl\u00e9e sur le ventilateur afin de permettre la r\u00e9ouverture des alv\u00e9oles pulmonaires. \u00ab Mais les pressions positives insuffl\u00e9es par le ventilateur sont anti-physiologiques et peuvent aggraver les l\u00e9sions pulmonaires \u00bb, pr\u00e9cise le Dr Thille. Le patient peut \u00e9galement \u00eatre plac\u00e9 en d\u00e9cubitus ventral (sur le ventre), une technique qui permet d’am\u00e9liorer la survie des patients les plus s\u00e9v\u00e8res, comme l’a montr\u00e9 une r\u00e9cente \u00e9tude scientifique men\u00e9e par une \u00e9quipe lyonnaise.<\/p>\n
C’est une fois toutes ces techniques utilis\u00e9es et alors que le patient reste en danger vital (avec une saturation sanguine en oxyg\u00e8ne inf\u00e9rieure \u00e0 90 %) que le recours \u00e0 l’Ecmo (extra corporal membrane oxygenation) peut \u00eatre indiqu\u00e9. Depuis janvier dernier, deux Ecmo ont \u00e9t\u00e9 pos\u00e9es dans le service de r\u00e9animation m\u00e9dicale du CHU ; trois au sein de l’unit\u00e9 fonctionnelle de r\u00e9animation cardio-thoracique o\u00f9 \u00ables grandes d\u00e9faillances respiratoires apparaissent dans un contexte post-op\u00e9ratoire de chirurgie cardiaque \u00bb, souligne le Dr Myriam Untersteller, responsable de l’unit\u00e9. Il s’agit d’une technique d’assistance circulatoire veino-veineuse permettant les \u00e9changes gazeux \u00e0 travers une membrane extracorporelle d’oxyg\u00e9nation. La mise en place, qui dure moins d’une heure, est conduite par un chirurgien cardiaque. Deux cath\u00e9ters de gros calibre sont plac\u00e9s le plus souvent dans une veine jugulaire, et dans une veine f\u00e9morale. Le sang est extrait d’un cath\u00e9ter, oxyg\u00e9n\u00e9 en permanence par la membrane artificielle, et r\u00e9inject\u00e9 enrichi en oxyg\u00e8ne via l’autre cath\u00e9ter au contact de l’oreillette droite. La dur\u00e9e de la technique d\u00e9pend de la gravit\u00e9 de la maladie, mais la dur\u00e9e minimale est g\u00e9n\u00e9ralement d’au moins une semaine. \u00ab L’Ecmo permet ainsi de reposer le poumon : on pourra d\u00e9livrer de faibles pressions pour maintenir les alv\u00e9oles pulmonaires ouvertes tout en \u00e9vitant les pressions \u00e9lev\u00e9es et le risque toxique de la ventilation \u00bb, pr\u00e9cise de Dr Thille.<\/p>\n
Surveillance lourde
\nLa technique, relativement ancienne et d\u00e9j\u00e0 utilis\u00e9e il y a plus de vingt ans, avait \u00e9t\u00e9 abandon- n\u00e9e. Mais le recours \u00e0 l’Ecmo s’est multipli\u00e9 ces cinq derni\u00e8res ann\u00e9es, avec de meilleurs r\u00e9sultats. D’abord, le mat\u00e9riel a \u00e9t\u00e9 nettement am\u00e9lior\u00e9, en termes de fiabilit\u00e9, de surveillance, d’utilisation& Ensuite, il y a eu un v\u00e9ritable regain d’activit\u00e9 pour l’Ecmo au moment de l’\u00e9pid\u00e9mie de grippe A de 2009, une maladie qui donne des tableaux de SRDA avec des atteintes extr\u00eamement s\u00e9v\u00e8res, souvent chez les sujets jeunes.<\/p>\n
Cette technique de sauvetage lourde est r\u00e9serv\u00e9e aux patients les plus graves mais pr\u00e9sentant n\u00e9anmoins un bon \u00e9tat de sant\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral, sans facteurs de comorbidit\u00e9s graves sous-jacentes, et dans le cadre de maladies compl\u00e8tement r\u00e9versibles. Car des risques de complications importantes existent, en termes h\u00e9morragiques et infectieux. L’Ecmo n\u00e9cessite donc une surveillance lourde, avec des dur\u00e9es d’hospitalisations de plusieurs semaines. Trois infirmiers d’assistance respiratoire sont charg\u00e9s de l’installation, de la mise en route et du protocole de surveillance du circuit. \u00ab Ces infirmiers perfusionnistes ont re\u00e7u une formation d’un an, valid\u00e9e par un dipl\u00f4me universitaire, \u00e0 la technique de circuit extracorporel. Ils sont d’astreinte, jour et nuit, v\u00e9rifiant quotidiennement les \u00e9changes gazeux dans la membrane, surveillant les \u00e9ventuels dysfonctionnements de l’oxyg\u00e9nateur, de la pompe, les probl\u00e8mes de coagulation dans les circuits… \u00bb, illustre le Dr Untersteller.<\/p>\n
Quand envisager l’Ecmo ? \u00ab Quand le rapport de PaO2 (pression art\u00e9rielle en oxyg\u00e8ne) sur FiO2 (fraction inspir\u00e9e en oxyg\u00e8ne) est inf\u00e9rieur \u00e0 80 mm Hg. Cependant, il est pr\u00e9f\u00e9rable de ne pas r\u00e9aliser cette technique dans des conditions d’urgence et d’adresser les patients avant qu’il existe un risque d’arr\u00eat cardiaque, et quand ils sont encore transportables s’ils sont hospitalis\u00e9s dans un autre h\u00f4pital \u00bb, souligne le Dr Thille. Il est donc n\u00e9cessaire de discuter la technique d\u00e8s que le rapport PaO2\/FiO2 est inf\u00e9rieur \u00e0 100 mm Hg, correspondant \u00e0 la d\u00e9finition du SDRA \u00ab s\u00e9v\u00e8re \u00bb. Il faut souligner que, dans les cas les plus graves, l’unit\u00e9 mobile d’assistance circulatoire peut se d\u00e9placer pour mettre le syst\u00e8me sur place et rapatrier ensuite le patient au CHU, rappelle le Dr Untersteller. L’h\u00f4pital dispose de trois appareils d’Ecmo, dont un plus petit, plus maniable et donc facilement transportable.<\/p>\n
\u00c0 noter, le service de r\u00e9animation m\u00e9dicale est en passe d’acqu\u00e9rir un syst\u00e8me de mesure de la pression transpulmonaire \u00ab qui pourrait permettre d’optimiser les r\u00e9glages du ventilateur et donc, de sursoir \u00e0 l’utilisation de l’Ecmo dans certains cas \u00bb, pr\u00e9cise le Dr Thille. Enfin, un groupe de travail sur \u00ab le chemin clinique de la d\u00e9faillance circulatoire et\/ou respiratoire \u00bb a mis en \u00e9vidence l’opportunit\u00e9 d’un num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone unique \u0013 05 49 44 30 26 \u0013 pour joindre le CHU en cas d’indication d’assistance, fait savoir le Dr Untersteller.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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