![\"os-operation_WebChu\"](\"\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/os-operation_WebChu-199x300.jpg\")
<\/a>Dossier osBisphosphonates, bioth\u00e9rapie, chirurgie… une prise en charge multiple<\/strong>
\nLa prise en charge de l’ost\u00e9oporose est multiple. Elle porte tout d’abord sur des mesures hygi\u00e9nodi\u00e9t\u00e9tiques. \u00ab Il faut v\u00e9rifier que le patient n’a pas de carences en vitamine D, des apports calciques suffisants, lui conseiller de faire de l’exercice physique, si possible, et \u00e9galement pr\u00e9venir le risque de chutes. \u00bb<\/p>\nEnsuite, en fonction du r\u00e9sultat de l’ost\u00e9odensitom\u00e9trie, de l’existence ou non de fractures et de la pr\u00e9sence de facteurs de risques, des traitements m\u00e9dicamenteux, qui ont montr\u00e9 leur efficacit\u00e9 sur la r\u00e9duction des fractures ult\u00e9rieures, peuvent \u00eatre prescrits. \u00abEn mati\u00e8re de traitement m\u00e9dicamenteux, il y a ceux qui augmentent pr\u00e9f\u00e9rentiellement la formation osseuse (t\u00e9riparatide en injections sous-cutan\u00e9es journali\u00e8res, traitement rembours\u00e9 s’il existe au moins deux fractures vert\u00e9brales) et ceux qui diminuent la r\u00e9sorption osseuse (Raloxif\u00e8ne, bisphosphonates). Les m\u00e9dicaments de la classe des bisphophonates sont souvent administr\u00e9s par voie orale (ris\u00e9dronate, alendronate) ou intraveineuse (acide zol\u00e9dronique). Ce sont des agents anti-ost\u00e9oclastiques, dont l’action est de diminuer le remodelage osseux et par l\u00e0 m\u00eame d’entra\u00eener une diminution de la perte osseuse et de pr\u00e9server la qualit\u00e9 osseuse.\u00bb<\/p>\n
Depuis 2011, gr\u00e2ce \u00e0 une meilleure connaissance du m\u00e9tabolisme osseux, les m\u00e9decins ont \u00e9galement recours \u00e0 la premi\u00e8re bioth\u00e9rapie dans le domaine de l’os, le d\u00e9nosumab, anticorps anti-RANK Ligand, qui est aussi un traitement diminuant la r\u00e9sorption osseuse. \u00ab Il s’agit d’une th\u00e9rapie cibl\u00e9e, utilis\u00e9e en injection sous-cuta- n\u00e9e deux fois par an. \u00bb Ce traitement a pour effet de neutraliser une prot\u00e9ine, d\u00e9nomm\u00e9e Rank-Ligand, qui emp\u00eache la liaison avec son r\u00e9cepteur RANK situ\u00e9 sur les cellules ost\u00e9oclastiques. Il d\u00e9joue ainsi la formation et la fonction de ces cellules destructrices de l’os, les ost\u00e9oclastes. Ce traitement est rembours\u00e9 chez la femme m\u00e9nopaus\u00e9e en seconde intention apr\u00e8s un traitement par bisphophonate.<\/p>\n
Bien entendu tous ces traitements ont des contre-indications, des effets secondaires qu’il faut surveiller et il est n\u00e9cessaire de contr\u00f4ler \u00e9galement l’efficacit\u00e9 et l’observance. D’autres produits sont \u00e0 l’\u00e9tude, ciblant diff\u00e9rents m\u00e9canismes du dysfonctionnement.<\/p>\n
Comme les anticorps anti-scl\u00e9rostine qui ciblent une voie de la formation osseuse ou encore les inhibiteurs de la cathepsine K (la cathepsine K \u00e9tant une enzyme s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e par l’ost\u00e9oclaste pour r\u00e9sorber la matrice osseuse).<\/p>\n
A c\u00f4t\u00e9 de cet \u00e9ventail m\u00e9dicamenteux, la chirurgie orthop\u00e9dique ou la radiologie interventionnelle peuvent \u00e9galement apporter une r\u00e9ponse th\u00e9rapeutique. Notamment lorsque le patient est sujet \u00e0 une fracture quand la r\u00e9sorption osseuse menace la solidit\u00e9 de l’os ou encore afin de r\u00e9duire la douleur li\u00e9e \u00e0 des fractures vert\u00e9brales pour lesquelles le repos et les antalgiques ne suffisent pas.<\/p>\n
\u00ab En ce qui concerne la chirurgie, nous intervenons sur le renforcement de l’os par des dispositifs de stabilisation appel\u00e9s \u001cd’ost\u00e9osynth\u00e8se\u001d : pose de vis, de tiges, de plaques viss\u00e9es, explique le professeur Pierre Pries, chef du service de chirurgie orthop\u00e9dique. Puis, en compl\u00e9ment, nous pouvons \u00eatre amen\u00e9s pour les l\u00e9sions fragilisantes douloureuses du corps vert\u00e9bral \u00e0 injecter du ciment dans les vert\u00e8bres, il s’agit d’une technique appel\u00e9e vert\u00e9broplastie. \u00bb Peu invasive, cette technique, r\u00e9alis\u00e9e par l’unit\u00e9 du rachis, dont le professeur Pries est co-responsable avec le professeur Philippe Rigoard, neurochirurgien (unit\u00e9 unique en France, d’astreinte 24h\/24h, qui r\u00e9unit des chirurgiens orthop\u00e9distes et des neurochirurgiens), consiste \u00e0 introduire, sous contr\u00f4le radioscopique, des aiguilles de chaque c\u00f4t\u00e9 de la vert\u00e8bre pour injecter dans le corps vert\u00e9bral un ciment liquide dans un but \u00e0 la fois antalgique et de consolidation. \u00ab L’int\u00e9r\u00eat est d’\u00e9viter le maintien couch\u00e9 durant plusieurs mois et de r\u00e9duire rapidement la douleur. \u00bb Ce proc\u00e9d\u00e9 est \u00e9galement r\u00e9alis\u00e9 par le service de radiologie interventionnelle lorsqu’il n’y a pas de risque de fuite de ciment, mena\u00e7ant le syst\u00e8me nerveux.<\/p>\n
Dans le cas d’effondrement mena\u00e7ant de la vert\u00e8bre lors de fractures, ce qui entra\u00eene une perte de hauteur vert\u00e9brale et donc des troubles de la statique pour le malade, les chirurgiens de l’unit\u00e9 rachis ex\u00e9cutent une autre technique : la kyphoplastie. \u00ab Le proc\u00e9d\u00e9 consiste \u00e0 cr\u00e9er une cavit\u00e9 dans le corps vert\u00e9bral fractur\u00e9 \u00e0 l’aide d’un ballonnet gonflable avant d’injecter du ciment. L’objectif est ainsi de r\u00e9tablir la forme normale de la vert\u00e8bre fractur\u00e9e en lui redonnant sa hauteur initiale mais aussi de permettre une s\u00e9dation rapide de la douleur. \u00bb<\/p>\n
Si la vert\u00e8bre est trop ab\u00eem\u00e9e, ne permettant pas la mise en oeuvre de ces techniques, l’unit\u00e9 rachis r\u00e9alise un \u00abpontage\u00bb de vert\u00e8bres par le biais d’un dispositif d’ost\u00e9osynth\u00e8se.<\/p>\n
Toujours dans les stabilisations de la vert\u00e8bre, l’unit\u00e9 peut intervenir pour corriger un trouble de l’\u00e9quilibre, li\u00e9 \u00e0 une d\u00e9formation rachidienne, par une d\u00e9marche d’instrumentation rachidienne plus lourde. \u00ab Et, il arrive parfois que ces l\u00e9sions osseuses occasionnent malheureusement des d\u00e9ficits neurologiques, note le professeur Philippe Rigoard. Par le biais de la consultation pluridisciplinaire du handicap, les patients confront\u00e9s \u00e0 ce type de probl\u00e8me sont pris en charge avec l’aide de nos coll\u00e8gues r\u00e9\u00e9ducateurs. \u00bb<\/p>\n
D’autres sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales interviennent \u00e9galement, toujours dans cette logique de fili\u00e8re. \u00ab Par exemple, une di\u00e9t\u00e9ticienne assure des consultations afin de v\u00e9rifier avec les patients souffrant d’ost\u00e9oporose leurs apports alimentaires en calcium de fa\u00e7on \u00e0 mieux adapter leur alimentation \u00bb, poursuit Fran\u00e7oise Debiais. En compl\u00e9ment, le service rhumatologie propose des s\u00e9ances d’\u00e9ducation th\u00e9rapeutique.<\/p>\n
Ce dernier a aussi en projet, avec le service de g\u00e9riatrie, l’organisation d’une fili\u00e8re pour la subi une fracture du col du f\u00e9mur. \u00ab L’objectif serait de faire syst\u00e9matiquement un bilan des chutes de fa\u00e7on \u00e0 \u00e9valuer si les patients ont des troubles musculaires qui pourraient \u00eatre pris en charge en g\u00e9riatrie ou en r\u00e9\u00e9ducation afin d’\u00e9viter toute nouvelle chute. \u00bb<\/p>\n
Maladies osseuses b\u00e9nignes : l’ost\u00e9oporose, pas la seule responsable<\/strong>
\nD’autres maladies, plus rares, peuvent entra\u00eener une perte osseuse. \u00ab Notre r\u00f4le de recours est de conna\u00eetre ces maladies et de savoir les diagnostiquer, apr\u00e8s un bilan clinique et biologique, de fa\u00e7on \u00e0 y r\u00e9pondre par un traitement adapt\u00e9. \u00bb Parmi celles-ci, on peut citer l’ost\u00e9omalacie. Cette maladie, qui se caract\u00e9rise par un d\u00e9faut de min\u00e9ralisation de la matrice osseuse, r\u00e9sulte le plus souvent d’une carence en vitamine D. Elle provoque des douleurs osseuses multiples et des fissures pr\u00e9dominantes au bassin ou au niveau f\u00e9moral. Le traitement de base est alors l’administration de vitamine D. Des maladies g\u00e9n\u00e9tiques plus rares peuvent \u00eatre \u00e9galement \u00e0 l’origine d’une ost\u00e9omalacie.<\/p>\nA c\u00f4t\u00e9 des affections d\u00e9min\u00e9ralisantes osseuses, il existe d’autres maladies osseuses b\u00e9nignes prises en charge comme la dysplasie fibreuse. Il s’agit d’une maladie osseuse b\u00e9nigne cong\u00e9nitale li\u00e9e \u00e0 la mutation d’un g\u00e8ne. L’os normal est remplac\u00e9 par un tissu pseudofibreux. Elle peut \u00eatre \u00e0 l’origine de douleurs osseuses, de d\u00e9formations et de fractures. En outre, peuvent \u00eatre associ\u00e9es, pour un petit nombre de patients, des anomalies endocriniennes et des signes cutan\u00e9s : c’est le syndrome de McCune-Albright. Un traitement par bisphophonates peut \u00eatre propos\u00e9 ainsi qu’une prise en charge par la chirurgie lors de complications, notamment des fractures. Autre maladie : la maladie de Paget. Il s’agit d’une dystrophie osseuse caract\u00e9ris\u00e9e par une anarchie du remodelage osseux qui donne des l\u00e9sions osseuses et se caract\u00e9rise par un \u00e9paississement de la corticale et par un aspect fibrillaire de certains os. \u00abIl est important de savoir les reconna\u00eetre pour les diff\u00e9rencier des m\u00e9tastases osseuses.\u00bb Le traitement est \u00e9galement \u00e0 base de bisphosphonates.<\/p>\n
Le service de rhumatologie est \u00e9galement un recours au niveau r\u00e9gional pour tous les troubles du m\u00e9tabolisme phosphocalcique qui se traduisent par une hypercalc\u00e9mie, hypocalc\u00e9mie, hypophosphor\u00e9mie et des maladies rares pouvant s’y rattacher.<\/p>\n
Une maladie g\u00e9n\u00e9tique rare est particuli\u00e8rement mal diagnostiqu\u00e9e chez les adultes : l’hypophosphatasie. Elle se manifeste par une d\u00e9min\u00e9ralisation osseuse et une diminution du taux de phosphatases alcalines. \u00ab Je conduis actuellement une \u00e9tude nationale au nom de la section \u001cOs\u001d de la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de rhumatologie pour essayer d’estimer la fr\u00e9quence en France de cette maladie et sensibiliser les rhumatologues \u00e0 mieux la d\u00e9pister \u00bb, souligne Fran\u00e7oise Debiais.<\/p>\n
Les tumeurs malignes de l’os<\/strong>
\nA c\u00f4t\u00e9 de ces pathologies osseuses b\u00e9nignes, le CHU traite \u00e9galement des pathologies malignes de l’os. Les plus nombreuses et les plus courantes sont les tumeurs secondaires de l’os ou les m\u00e9tastases osseuses. \u00ab La majorit\u00e9 des cancers peuvent \u00eatre \u00e0 l’origine de m\u00e9tastases osseuses, explique le professeur Jean-Marc Tourani, chef du p\u00f4le r\u00e9gional de canc\u00e9rologie. Elles sont plus fr\u00e9quentes dans les cancers du sein, du rein, de la prostate et du poumon. Ces m\u00e9tastases sont des cellules canc\u00e9reuses qui ont quitt\u00e9 la tumeur primitive pour aller se loger dans la substance osseuse en passant par la circulation sanguine lymphatique. Ce ne sont donc pas des cancers des os, comme on a trop tendance \u00e0 les qualifier. \u00bb<\/p>\nMais ces cellules sont \u00e0 l’origine de destruction-reconstruction de l’os avec des facteurs tr\u00e8s pr\u00e9cis de croissance pouvant aboutir pour certains cancers, comme celui de la prostate, \u00e0 de l’ost\u00e9ocondensation (fabrication excessive et anormale de l’os) et pour d’autres cancers, notamment celui des seins, \u00e0 de la destruction osseuse pouvant \u00eatre \u00e0 l’origine de douleurs mais aussi de fractures.<\/p>\n
\u00ab Toutes les fractures ne sont donc pas des fractures traumatiques ou ost\u00e9oporotiques. Dans certains cas, il s’agit de l\u00e9sions osseuses tumorales malignes, poursuit le professeur Fran\u00e7oise Debiais. Certains patients, adress\u00e9s en rhumatologie pour des douleurs ou des fractures notamment vert\u00e9brales, pr\u00e9sentent en fait des m\u00e9tastases osseuses inaugurales pour lesquelles un bilan est r\u00e9alis\u00e9 afin de s’assurer qu’il s’agit d’une l\u00e9sion osseuse maligne et de rechercher le cancer primitif. Une biopsie osseuse ou d’un autre organe atteint est souvent n\u00e9cessaire. Elle est effectu\u00e9e le plus souvent par les radiologues. \u00bb Ces l\u00e9sions osseuses peuvent n\u00e9cessiter un traitement local sp\u00e9cifique (radiologie interventionnelle, chirurgie, radioth\u00e9rapie…) en plus des antalgiques. Puis, le traitement sera celui du cancer primitif \u00e0 partir de chimioth\u00e9rapie ou d’hormonoth\u00e9rapie. Si le cancer est sensible \u00e0 l’un de ces traitements les sympt\u00f4mes dispara\u00eetront alors et l’os pourra ensuite se reconsolider.<\/p>\n
En outre, certains cancers sont hormonaux d\u00e9pendants. Les traitements peuvent donc avoir des cons\u00e9quences sur l’os, notamment entra\u00eener le d\u00e9veloppement de l’ost\u00e9oporose. Aussi, le radioth\u00e9rapeute va travailler de concert avec le rhumatologue. \u00ab Les traitements d’hormonoth\u00e9rapie sont parfois longs, de plusieurs ann\u00e9es, note le professeur Jean-Marc Tourani, il est important de contrecarrer au maximum la perte osseuse de fa\u00e7on \u00e0 pr\u00e9server la qualit\u00e9 de vie des patients. \u00bb Ces derniers ont donc \u00e9galement un d\u00e9pistage d’ost\u00e9oporose en rhumatologie.<\/p>\n
M\u00eame si c’est plus rare, les tumeurs osseuses peuvent aussi \u00eatre des tumeurs osseuses malignes primitives comme le my\u00e9lome multiple. Il s’agit d’une affection li\u00e9e \u00e0 une prolif\u00e9ration maligne de cellules plasmocytaires qui entra\u00eene bien souvent des l\u00e9sions osseuses. Ces l\u00e9sions peuvent d’embl\u00e9e \u00e9voquer des l\u00e9sions malignes ou se pr\u00e9senter comme des fractures vert\u00e9brales ressemblant \u00e0 une ost\u00e9oporose. \u00abLes patients de moins de 65 ans sont directement trait\u00e9s par les h\u00e9matologues car les malades subissent un traitement de chimioth\u00e9rapie avec autogreffe (on retire au patient ses propres cellules souches pour les r\u00e9injecter plus tard)\u00bb, pr\u00e9cise le professeur Fran\u00e7oise Debiais. Apr\u00e8s 65 ans, ceux ayant des l\u00e9sions osseuses sont g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9s en rhumatologie en collaboration avec les h\u00e9matologues. Les dossiers des patients ayant des l\u00e9sions osseuses seront discut\u00e9s en r\u00e9union de concertation pluridisciplinaire (RCP) \u00ab ost\u00e9olyse maligne \u00bb afin de proposer une radioth\u00e9rapie, ou un traitement chirurgical, ou encore un geste de radiologie interventionnelle, si besoin en plus de la chimioth\u00e9rapie. Pour diminuer la r\u00e9sorption osseuse et le risque de complications osseuses, les praticiens ont aussi recours aux bisphosphonates injectables.<\/p>\n
La RCP \u00ab ost\u00e9olyse maligne \u00bb originale<\/strong>
\n\u00ab D’une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, nous avons donc plusieurs moyens pour traiter les m\u00e9tastases, poursuit le professeur Jean-Marc Tourani. Outre la chimioth\u00e9rapie ou l’hormonoth\u00e9rapie, si elles sont tr\u00e8s douloureuses et mal contr\u00f4l\u00e9es par les antidouleurs de niveau 3 comme les morphiniques ou si les m\u00e9tastases sont \u00e0 l’origine de fractures, on aura recours \u00e0 la radioth\u00e9rapie qui pourra \u00eatre pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’un geste chirurgical afin de consolider la fracture. \u00bb<\/p>\nEn ce qui concerne les situations les plus complexes, avec des fractures du bassin ou des vert\u00e8bres, chaque cas est discut\u00e9 dans le cadre de la r\u00e9union de consultation pluridisciplinaire \u00abost\u00e9olyse maligne\u00bb par laquelle le CHU de Poitiers se distingue des autres centres. \u00abNous avons cr\u00e9\u00e9 cette organisation en 2008 alors que peu de CHU avaient coordonn\u00e9 ce type de r\u00e9unions\u00bb, note le professeur Fran\u00e7oise Debiais.<\/p>\n
Cette RCP r\u00e9unit des rhumatologues, des radioth\u00e9rapeutes, des radiologues, des orthop\u00e9distes, des neurochirurgiens. \u00ab Il est n\u00e9cessaire que tous les sp\u00e9cialistes se mettent ensemble pour d\u00e9cider de la meilleure prise en charge des m\u00e9tastases osseuses. Car les moyens \u00e0 notre disposition sont larges. Les m\u00e9tastases peuvent relever d’un traitement de radioth\u00e9rapie, d’un geste chirurgical, ou d’un geste de radiologie interventionnelle comme la vert\u00e9broplastie. \u00bb En g\u00e9n\u00e9ral, ces patients ont \u00e9galement un traitement par bisphosphonate ou anticorps anti-RANKL, \u00e0 des doses plus importantes que dans l’ost\u00e9oporose, pour freiner la r\u00e9sorption osseuse et diminuer le taux d’\u00e9v\u00e9nements osseux.<\/p>\n
Dans certains cas, l’unit\u00e9 rachis est \u00e9galement amen\u00e9e \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 des compressions neurologiques engendr\u00e9es par une tumeur ou quand les vert\u00e8bres sont l\u00e0 encore en trop mauvais \u00e9tat. \u00ab Lorsqu’un bombement de la vert\u00e8bre ou une fissure dans le mur post\u00e9rieur menace le syst\u00e8me nerveux, poursuit le professeur Philippe Rigoard, on va, pour y rem\u00e9dier, associer un geste de d\u00e9compression neurologique \u00e0 la stabilisation vert\u00e9brale. On enl\u00e8ve alors la structure post\u00e9rieure de la colonne afin de lib\u00e9rer la moelle \u00e9pini\u00e8re, c’est ce qu’on appelle une laminectomie vert\u00e9brale. \u00bb<\/p>\n
De plus, outre la r\u00e9alisation de vert\u00e9broplastie, les radiologues effectuent \u00e9galement l’ex\u00e9r\u00e8se de tumeurs osseuses par m\u00e9thode de chauffage. \u00ab Cette technique qui se fait sous scanner consiste \u00e0 introduire une aiguille dans la tumeur et \u00e0 la chauffer \u00e0 120 \u00b0C pour la d\u00e9truire, explique le professeur Jean-Pierre Tasu, responsable du p\u00f4le imagerie. Ce proc\u00e9d\u00e9 est mis en oeuvre pour les tumeurs localis\u00e9es ou pour les l\u00e9sions \u00e0 risque de fractures. \u00bb<\/p>\n
A terme, d’autres techniques devraient \u00eatre propos\u00e9es en radiologie interventionnelle comme la radiofr\u00e9quence (destruction de la tumeur \u00e0 travers la peau par la chaleur produite \u00e0 l’aide d’un courant \u00e9lectrique) ou la cryoablation (destruction par le froid).<\/p>\n
Dans ce domaine de pathologie osseuse tumorale, il faut \u00e9galement noter la collaboration du service de rhumatologie avec le docteur Laurent Cronier (\u00e9quipe de recherche labellis\u00e9e ERL \u00ab signalisation et transports ioniques membranaires \u00bb rattach\u00e9e au CNRS) \u00e0 des travaux de recherche concernant la progression tumorale et l’acquisition du pouvoir m\u00e9tastatique de cellules tumorales prostatiques. \u00ab Ces travaux ont pour objectif principal de mieux comprendre le m\u00e9canisme des m\u00e9tastases osseuses et \u00e0 terme de d\u00e9boucher sur des traitements plus cibl\u00e9s \u00bb, conclut le professeur Fran\u00e7oise Debiais, chercheur associ\u00e9 \u00e0 cette \u00e9quipe.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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Pathologies de l\u2019os : une n\u00e9cessaire approche pluridisciplinaire - Site du CHU de Poitiers<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.chu-poitiers.fr\/pathologies-de-los-une-necessaire-approche-pluridisciplinaire\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Pathologies de l\u2019os : une n\u00e9cessaire approche pluridisciplinaire - Site du CHU de Poitiers\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Ost\u00e9oporose, dysplasie fibreuse, my\u00e9lome, tumeurs secondaires des os... La prise en charge des pathologies osseuses s'appuie sur un grand nombre de sp\u00e9cialit\u00e9s \u00e0 la fois m\u00e9dicales et chirurgicales. 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