“L\u2019indication principale de l\u2019allogreffe reste la leuc\u00e9mie aigu\u00eb avec pr\u00e8s de 50% des greffes r\u00e9alis\u00e9es pour cette indication”, rappelle le docteur Natacha Maillard, en charge de l\u2019activit\u00e9 au sein du service d\u2019oncologie h\u00e9matologique et th\u00e9rapie cellulaire du CHU de Poitiers. “Toutefois dans d\u2019autres h\u00e9mopathies, la donne a chang\u00e9. L\u2019exemple le plus frappant est celui de la leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde chronique (LMC). Elle repr\u00e9sentait une indication tr\u00e8s classique mais est devenue marginale depuis l\u2019introduction, au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, des inhibiteurs de thyrosine kinase (ITK), traitement permettant d\u00e9sormais pour une grande majorit\u00e9 de patients de maintenir une r\u00e9mission durable d\u2019excellente qualit\u00e9.” On observe \u00e9galement une diminution des indications dans le my\u00e9lome car les r\u00e9sultats s\u2019av\u00e8rent globalement d\u00e9cevants. Le service, avec l\u2019arriv\u00e9e du Pr\u00a0Xavier Leleu, participe \u00e0 la r\u00e9flexion actuelle des m\u00e9decins impliqu\u00e9s dans la prise en charge de ces patients et des \u00e9quipes de greffe, visant \u00e0 d\u00e9finir, pour l\u2019avenir, le profil des patients les mieux \u00e0 m\u00eame de tirer b\u00e9n\u00e9fice de cette proc\u00e9dure.<\/p>\n
Des conditionnements d\u2019intensit\u00e9 r\u00e9duite<\/strong> En principe, l\u2019allogreffe est une th\u00e9rapeutique de consolidation dans les h\u00e9mopathies malignes \u00e0 haut risque de rechute. Les patients se pr\u00e9sentent \u00e0 la greffe en r\u00e9mission. Depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es, les conditionnements s\u00e9quentiels se sont d\u00e9velopp\u00e9s dans les cas de leuc\u00e9mies aigu\u00ebs chimio-r\u00e9fractaires et de my\u00e9lodysplasies avec un exc\u00e8s de blastes important, qui ne peuvent b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un traitement permettant de r\u00e9duire la blastose m\u00e9dullaire pr\u00e9-transplantation. “Sachant que le pronostic post-greffe est fortement corr\u00e9l\u00e9 au pourcentage de blastes pr\u00e9-allogreffe, ces conditionnements consistent \u00e0 administrer une chimioth\u00e9rapie de type \u201cinduction\u201d, permettant de nettoyer la moelle de ses blastes, puis de d\u00e9buter le conditionnement \u00e0 proprement parler et de r\u00e9injecter le greffon en aplasie. Cela \u00e9vite une induction et, dans certains cas, une consolidation avec leur phase d\u2019aplasie prolong\u00e9e, source de complications, notamment infectieuses, qui peuvent emp\u00eacher la r\u00e9alisation de la transplantation ult\u00e9rieurement.”<\/p>\n D\u00e9veloppement des greffes alternatives<\/strong> Depuis l\u2019\u00e9mergence des greffes haploidentiques, les greffes de sang placentaire, qui avaient connu une forte croissance dans les ann\u00e9es 2000-2010, sont en l\u00e9g\u00e8re r\u00e9gression. Il y a aussi un avantage financier : le prix de certaines unit\u00e9s de sang placentaire, achet\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, peut \u00eatre consid\u00e9rable \u2013 plusieurs de dizaines de milliers d\u2019euros.<\/p>\n Prophylaxie de la rechute<\/strong> Prise en charge de la GvH<\/strong> * Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT ou comit\u00e9 d\u2019accr\u00e9ditation de la soci\u00e9t\u00e9 internationale de th\u00e9rapie cellulaire et du groupe europ\u00e9en de transplantation de moelle osseuse.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Le CHU de Poitiers est le centre d\u2019allogreffe pour le Poitou-Charentes. Quelque trente allogreffes y sont r\u00e9alis\u00e9es chaque ann\u00e9e. Cette technique\u2026","protected":false},"author":1,"featured_media":12629,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[33],"tags":[],"class_list":["post-12628","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cancerologie"],"acf":[],"yoast_head":"\n
\nDepuis plusieurs ann\u00e9es, les conditionnements se sont modifi\u00e9s : apr\u00e8s les conditionnements “standard”, tr\u00e8s toxiques et donc r\u00e9serv\u00e9s \u00e0 des patients jeunes, sont apparus les conditionnements dits “d\u2019intensit\u00e9 r\u00e9duite” permettant de proposer cette proc\u00e9dure \u00e0 des sujets plus \u00e2g\u00e9s et\/ou comorbides. “Au CHU de Poitiers, nous proc\u00e9dons d\u00e9sormais \u00e0 des greffes sur des sujets \u00e2g\u00e9s de plus de 65 ans, en particulier dans le cadre des my\u00e9lodysplasies, une pathologie du sujet \u00e2g\u00e9. C\u2019est d\u2019ailleurs d\u00e9sormais l\u2019indication la plus fr\u00e9quente apr\u00e8s les leuc\u00e9mies aigu\u00ebs. Il faut toutefois une v\u00e9ritable adh\u00e9sion du patient \u00e0 la proc\u00e9dure : il ne s\u2019agit pas de se faire greffer pour faire plaisir \u00e0 son entourage car cela peut \u00eatre un vrai parcours du combattant et il faut avoir une r\u00e9elle motivation pour y faire face. Il est n\u00e9cessaire \u00e9galement, mais cela est vrai aussi pour les plus jeunes, que le patient soit bien entour\u00e9”, poursuit le Dr Maillard. “La fatigue, les contraintes post-greffe, ne serait-ce qu\u2019en mati\u00e8re d\u2019hygi\u00e8ne ou d\u2019alimentation, les allers-retours \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour le suivi et la prise en charge des complications \u00e9ventuelles, n\u00e9cessitent absolument un accompagnement logistique et un soutien psychologique\u2026” Au CHU de Poitiers, une infirmi\u00e8re coordinatrice post-greffe est l\u2019interface entre le patient et le greffeur. “Le dispositif est tr\u00e8s appr\u00e9ci\u00e9 par les patients. La coordinatrice, qui les conna\u00eet bien car elle pr\u00e9pare avec eux la sortie et assiste \u00e0 toutes les consultations ensuite, est joignable toute la journ\u00e9e par t\u00e9l\u00e9phone, ce qui est tr\u00e8s rassurant pour le greff\u00e9 et son entourage.”<\/p>\n
\nDans le cadre d\u2019une greffe en intrafamilial, il y une chance sur quatre d\u2019avoir un donneur HLA-compatible dans sa fratrie, statistique qui tombe \u00e0 une sur un million avec les donneurs fich\u00e9s sur le registre international des donneurs volontaires. Une r\u00e9alit\u00e9 qui a conduit \u00e0 d\u00e9velopper les greffes dites “alternatives ” : greffes de sang placentaire (la compatibilit\u00e9 HLA minimale \u00e9tant moins s\u00e9v\u00e8re qu\u2019avec un donneur “sur pied”) et greffes avec donneur non apparent\u00e9 dites “mis-match” (c\u2019est-\u00e0-dire 9\/10e<\/sup> et non pas 10\/10e<\/sup>). “Il faut souligner l\u2019augmentation constante de greffes \u00e0 partir de donneurs non apparent\u00e9s (60%), fait savoir le docteur Christine Giraud, en charge de la th\u00e9rapie cellulaire au CHU de Poitiers. Cependant, malgr\u00e9 les objectifs du dernier plan greffe qui pr\u00e9conisait que, en 2015, 50% des patients soient greff\u00e9s avec des donneurs fran\u00e7ais, 75% des greffons proviennent de donneurs \u00e9trangers. Et 65% sont des femmes alors que le meilleur donneur est un homme.” En 2015, le CHU de Poitiers a d\u00e9but\u00e9 la r\u00e9alisation d\u2019un 3e<\/sup> type de greffe alternative : les greffes dites “haploidentiques “. Le greffon provient dans ce cas d\u2019un donneur familial qui n\u2019est que semi HLA-compatible (au minimum 5\/10e). Ce type de transplantation augmente de fa\u00e7on tr\u00e8s significative la chance de trouver un donneur (fratrie, parents, enfants, cousins…) et, en cas d\u2019urgence, d\u2019avoir un greffon tr\u00e8s rapidement. Cette proc\u00e9dure, qui n\u2019est pas nouvelle, avait \u00e9t\u00e9 d\u00e9laiss\u00e9e du fait de nombreuses complications infectieuses, de rejets fr\u00e9quents ou de GvH (maladie du greffon contre l\u2019h\u00f4te) tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8res. Depuis quelques ann\u00e9es, les modalit\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 revues, en particulier le sch\u00e9ma immunosuppresseur postgreffe. Il a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9, avec l\u2019administration d\u2019Endoxan \u00e0 forte dose dans les trois \u00e0 cinq jours suivant la greffe, ce qui a fait diminuer de fa\u00e7on drastique ces complications. “Les \u00e9tudes r\u00e9centes laissent appara\u00eetre des r\u00e9sultats tr\u00e8s prometteurs, parfois comparables aux greffes HLA compatibles, cependant, si la GvH n\u2019est plus au premier plan, le taux de rechute reste pr\u00e9occupant et c\u2019est sur ce point que tendent les efforts actuels, en particulier en modifiant les conditionnements pour les rendre plus anti-tumoraux sans augmenter trop la toxicit\u00e9”, pointe le Dr Maillard.<\/p>\n
\nLes r\u00e9sultats en termes de survie s\u2019am\u00e9liorent, essentiellement du fait de l\u2019optimisation des traitements de support et de la meilleure prise en charge des complications infectieuses, mais les rechutes restent un sujet de pr\u00e9occupation majeur pour les \u00e9quipes m\u00e9dicales. L\u2019effet immunologique de la greffe n\u2019\u00e9tant pas imm\u00e9diat, des traitements d\u2019entretien sont d\u00e9sormais mis en place apr\u00e8s l\u2019allogreffe chez des patients dont on conna\u00eet le risque \u00e9lev\u00e9 de rechute pr\u00e9coce, en particulier ceux qui ne sont pas en r\u00e9mission parfaite avant la transplantation et qui ont une pathologie rapidement \u00e9volutive (comme les leuc\u00e9mies aigu\u00ebs). “D\u00e8s que la reconstitution de l\u2019h\u00e9matopo\u00ef\u00e8se le permet, des drogues \u00e0 vis\u00e9e anti-tumorale et immunomodulatrice, administr\u00e9es en ambulatoire, sont introduites, \u00e9ventuellement en compl\u00e9ment de r\u00e9injection de lymphocytes du donneur (DLI) pour booster l\u2019effet du greffon contre la maladie (GvL). On utilise, pour se guider, des techniques de biologie mol\u00e9culaire qui permettent de d\u00e9tecter une maladie r\u00e9siduelle tr\u00e8s faible et de suivre son \u00e9volution quantitative”, indique le docteur Maillard.<\/p>\n
\nParmi les th\u00e9rapeutiques propos\u00e9es dans le traitement de la GvH, la photoph\u00e9r\u00e8se extracorporelle se d\u00e9veloppe, que ce soit dans les formes aigu\u00ebs ou chroniques de cette complication immunologique parfois redoutable. Ce traitement immunomodulateur a l\u2019int\u00e9r\u00eat majeur de ne pas aggraver l\u2019immunosupression des patients allogreff\u00e9s, source de complications infectieuses et de rechutes. Le laboratoire de th\u00e9rapie cellulaire du CHU de Poitiers est engag\u00e9, en collaboration avec les centres hospitalo- universitaires de Nancy, Grenoble et Clermont-Ferrand, dans un protocole visant \u00e0 am\u00e9liorer la tol\u00e9rance et le co\u00fbt de cette technique.
\nAutre tendance r\u00e9cente, m\u00eame si elle reste marginale en termes statistique : le recours \u00e0 une deuxi\u00e8me allogreffe, proc\u00e9dure jusqu\u2019alors r\u00e9serv\u00e9e aux cas de rejet ou de non-prise de greffe. D\u00e9sormais, la deuxi\u00e8me greffe peut \u00eatre envisag\u00e9e, dans les cas de rechute tardive, chez un patient jeune et sans comorbidit\u00e9s importantes et qui r\u00e9pond au traitement de rattrapage pr\u00e9alable. A noter : “Les r\u00e9sultats des allogreffes s\u2019am\u00e9liorent au fil des ann\u00e9es. Les centres rentr\u00e9s dans la d\u00e9marche d\u2019accr\u00e9ditation JACIE*, qui d\u00e9finit des standards europ\u00e9ens de bonnes pratiques pour la greffe de moelle osseuse, ont de meilleurs r\u00e9sultats. Le CHU de Poitiers est accr\u00e9dit\u00e9 depuis 2015. C\u2019est un gage de qualit\u00e9”, souligne le Dr Giraud.<\/p>\n