Pathologies and treatment

The pathologies usually treated in vascular surgery involve :

 

L’athérome (athérosclérose)

La plaque d’athérome apparaît comme un épaississement de la paroi artérielle (°). L’ensemble entraîne un rétrécissement de l’intérieur de l’artère (*).
La plaque d’athérome apparaît comme un épaississement de la paroi artérielle (°). L’ensemble entraîne un rétrécissement de l’intérieur de l’artère (*).

Elle représente la maladie artérielle la plus fréquente. Elle entraîne un rétrécissement ou une occlusion complète artérielle plus ou moins associée à un caillot (thrombus). Les localisations les plus fréquentes se situent au niveau des artères carotides (artères du cou destinées au cerveau), au niveau de l’aorte abdominale et des membres inférieurs et au niveau des artères coronaires (artères destinées au coeur). La dernière localisation est prise en charge en cardiologie ou chirurgie cardiaque et le service de chirurgie vasculaire s’occupe des 2 autres situations.
En fonction de la localisation, les signes cliniques sont variables.

 

 

 

 

Localisation au niveau de l’aorte et des membres inférieurs : artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Coupe d’une artère. On retrouve l’épaississement de la plaque d’athérome (°). L’aspect brun-foncécorrespond àune complication àtype de saignement au sein de la plaque. La lumière (*)se trouve rétréci de façon brutale.
Coupe d’une artère. On retrouve l’épaississement de la plaque d’athérome (°). L’aspect brun-foncécorrespond àune complication àtype de saignement au sein de la plaque. La lumière (*) se trouve rétréci de façon brutale.

Elle peut provoquer des douleurs musculaires (mollet, cuisse) répétitives à l’effort obligeant à l’arrêt, des douleurs nocturnes insomniantes obligeant à se lever, des plaies d’apparition spontanées ou après un choc et ne cicatrisant pas. La première étape consiste à contrôler les facteurs de risque de l’athérome (HTA, diabète, cholestérol, tabac). Le principal risque est de perdre la jambe.

Afin d’éviter ce stade, nous disposons de plusieurs solutions pour apporter plus de sang dans la jambe. La chirurgie conventionnelle consiste à effectuer un pontage artériel de part et d’autre du segment artériel le plus touché. Nous créons ainsi une nouvelle dérivation. Il nécessite des incisions de la peau plus ou moins longue et de situation variable en fonction de la localisation du pontage (incision du ventre, haut des cuisses, intérieur de la cuisse ou de la jambe de part et d’autre du genou).

Ce pontage peut être fait en utilisant une prothèse (en tissu ou plastique), en veine (prélevée sur le patient lui-même) en fonction de la situation du pontage et du matériel veineux disponible. Cette solution nécessite une hospitalisation de 10 à 15 jours et fonctionne bien dans plus de la moitié des cas. L’autre solution est une technique endovasculaire utilisant des ballons et/ou des stents permettant de « réouvrir » l’artère rétrécie ou bouchée.

Cette solution nécessite une ponction de l’artère à travers la peau sans ouvrir (en général au pli de l’aine) et peut se faire sous anesthésie locale. C’est donc une technique moins invasive que la précédente mais sa durabilité est moindre. Elle est privilégiée si le patient ne pourra pas supporter une chirurgie ouverte ou si l’artère est rétréci ou bouché sur un court segment. Le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers offre l’ensemble des solutions ouvertes ou endovasculaires pour traiter l’AOMI. Plus de 300 procédures dans ce cadre sont réalisés chaque année.

Télécharger le livret patient sur l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

atherome
Sur la radio de gauche, les artères apparaissent en noir après injection de produit de contraste (artériographie). Cet examen montre une vascularisation artérielle normale du membre inférieur droit et gauche. La radio de droit a été réalisée chez un patient souffrant d’AOMI. Les étoiles rouges indiquent des disparitions de segments d’artère témoignant de l’occlusion et/ou du rétrécissement de ces artères. Dans ce cas, il s’agit d’une sténose et d’une occlusion d’artère au niveau de la cuisse à droite et à gauche.

 

La figure A montre une occlusion de l’aorte sous les reins et des deux artères pour les membres inférieurs (artères iliaques). La figure B montre le traitement de ces lésions par un pontage aorto-bi fémoral (mise en place d’une prothèse entre l’aorte et les 2 artères fémorales (localisés au niveau des plis de l’aine).
La figure A montre une occlusion de l’aorte sous les reins et des deux artères pour les membres inférieurs (artères iliaques). La figure B montre le traitement de ces lésions par un pontage aorto-bi fémoral (mise en place d’une prothèse entre l’aorte et les 2 artères fémorales (localisés au niveau des plis de l’aine).

 

pontage pontage-chirurgie
Traitement chirurgical de l’AOMI : le schéma A représente un pontage (trait bleu) réalisé entre l’artère fémorale commune (*) et l’artère poplité (**) pour traiter le segment d’artère bouché (trait plein noir). B représente une vue opératoire d’un pontage en veine (*) cousu sur l’artère (**).
angioplastie stent
Illustration du traitement endovasculaire de l’AOMI : à gauche,  une dilatation simple par un ballon (angioplastie) du rétrécissement provoquant un écrasement de celle-ci. A droite, un stent dont l’implantation dépend de la localisation du rétrécissement ainsi que du résultat immédiat après dilatation. Il s’agit de structure métallique restant en place.

Localisation au niveau des carotides internes

Les symptômes en rapport avec une complication de cette localisation sont graves car ils représentent un Accident Vasculaire Cérébral (AVC). Il s’agit de l’occlusion d’une artère de petit calibre au niveau du cerveau secondaire à la fracture d’une plaque au niveau de l’artère carotide interne. Les symptômes sont des faiblesses jusqu’à la paralysie de tout un hémicorps ou de la partie supérieure du corps (hémiparésie ou hémiplégie), l’incapacité de parler (aphasie), l’impression d’un voile noir devant un oeil (amorause). Le traitement du rétrécissement est recommandé si les symptômes régressent pour prévenir une réapparition des symptômes. Les AVC représentent la première cause de mortalité en France pour la population après 70 ans. C’est pourquoi, il est important de dépister ces rétrécissements, surtout en cas d’AOMI. Un simple examen par écho doppler artériel des vaisseaux du cou est suffisant pour cela.

En cas de rétrécissement important (de l’ordre de 60 à 70%), une intervention est indiquée en prévention de l’AVC. Le traitement de référence est une endartériectomie de la carotide interne plus ou moins associée à la fermeture de l’artère sur un bout de prothèse (patch). Il s’agit d’une technique de chirurgie conventionnelle nécessitant une incision au niveau du cou afin d’exposer l’artère et la clamper. Le patient est en général surveillé quelques heures en soins continus et l’hospitalisation est en moyenne de 4 jours.

Contrairement à l’AOMI, le traitement endovasculaire des sténoses de la carotide interne n’est pas recommandé de première intention et doit être réservé à des cas très particuliers (ATCD de chirurgie cervicale associée ou non à des rayons pour cancer de la gorge, récidive du rétrécissement de la carotide après chirurgie conventionnelle, maladie cardiaque très sévère). Le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers effectue en moyenne 120 chirurgies carotidiennes/an et entre 5 à 10 dilatations carotidiennes par an.

lesions de la carotide lesions de la carotide1
Imagerie des lésions de la carotide : L’image A représente une artériographie des carotides et montre un rétrécissement (*) très serrée au début de l’artère carotide interne (ICA). Cette artère vascularise directement le cerveau. Elle naît de la division de l’artère carotide commune (CCA) en ICA et artère carotide externe (ECA). Cette dernière donne beaucoup de branches pour la face. L’image B représente le même type de lésion après réalisation d’un angio-scanner et après travail informatique pour obtenir cette reconstruction.
  chirurgie-carotide
  chirurgie-carotide1
Vues opératoires d’une chirurgie conventionnelle de la carotide : la figure A représente la plaque d’athérome (*) visible après calmage et ouverture de la carotide. La figure B représente l’ablation de la plaque d’athérome en trouvant un plan de séparationn par rapport à la paroi artérielle. La figure C montre le résultat après l’ablation complète. On retrouve une paroi artérielle lisse. La figure D montre l’aspect final après fermeture de l’artère sur un fragment de prothèse ou patch (°). CI : carotide interne; CE : carotide externe; CC : carotide commune.

 

Aneurysmal disease

Arterial aneurysms are defined as: Dilation or enlargement of the aorta to at least twice its normal size. While they can potentially affect all the arteries in an organism, they are mainly found at the level of the subrenal abdominal artery at the level of the knee (popliteal artery). They can be complicated by cataclysmic internal hemorrhage through rupture or occlusion of small arteries by embolism of the blood clot in the aneurysm. Risk of complications is correlated with aneurysm diameter, which is why treatment of aneurysms is indicated from a certain diameter upwards, usually 5 cm for the abdominal, or if the aneurysms are responsible for pain.

Aneurysm of the abdominal aorta viewed by scanner (*) indicates that the aneurysm contains a central white part corresponding to the interior of the artery and a dark part corresponding to the clot.
Aneurysm of the abdominal aorta viewed by scanner (*) indicates that the aneurysm contains a central white part corresponding to the interior of the artery and a dark part corresponding to the clot.

Aneurysm complicated by rupture viewed by scanner (*) indicates the aneurysm; (+) indicates a hematoma around the aneurysm, which corresponds to rupture of the artery
Aneurysm complicated by rupture viewed by scanner (*) indicates the aneurysm; (+) indicates a hematoma around the aneurysm, which corresponds to rupture of the artery.

The classical repair technique  necessitates opening of the abdomen and artificial clamping to remove the aneurysm from blood circulation. The aneurysm is opened, the clot is withdrawn, and then a vascular prosthesis is installed. Known as an open repair technique, this surgery was performed for the first time in the world in 1953 by  Pr Dubost (Hôpital Broussais, Paris). It can now be affirmed that this technique is of durable value. It necessitates a ten-day hospital stay including a few days of monitoring in intensive care. It is the first-line treatment for patients presenting with few surgical risks. Its mortality and complication rate range from 1 to 3% depending on the experience of the operating team. The vascular surgery department of the Poitiers CHU is highly trained and performs about 30 operations of this type per year.

Endovascular treatment is the other, more recent method. It was initiated by  Parodi and Volodos in the 1990s. It consists in removing the aneurysm from blood circulation by installing a prosthesis equipped with metallic stents; an aortic endoprosthesis. It is tucked into a catheter and introduced into the artery with access through the femoral artery at the fold of the groin. Once the position of the endoprosthesis has been radiologically verified during the operation, it is released. This technique is associated with particularly low mortality (1%). It renders the intervention less extensive and was initially reserved for fragile patients who would have had difficulty enduring the classical technique. However, it presents a number of drawbacks. Its preparation necessitates a number of anatomical constraints: There must exist sufficient distance between the renal arteries and the border of the aneurysm.  Following the operation, lifetime monitoring by scanner / echo doppler is required; in spite of the presence of the endoprosthesis, the aneurysm can begin to grow again through transgraft microleaks.

endoprotheses-aortiques endoprotheses-aortiques1
Example of two aortic endoprostheses regularly implanted at the Poitiers CHU.

The stent-equipped prosthesis takes on the aspect of a pair of pants.
The stent-equipped prosthesis takes on the aspect of a pair of pants.

Endoprosthesis control by scanner. Two leg extensions (*) enable blood to flow between the two legs. The surrounding aneurysm is filled with clots and is shaded dark (°).
Endoprosthesis control by scanner. Two leg extensions (*) enable blood to flow between the two legs. The surrounding aneurysm is filled with clots and is shaded dark (°).

At this time, there exist alternative techniques for treatment of more complex aneurysms; using these methods, it has become possible to reach the start of the arteries and continue through the digestive tract and the kidneys. Installation of an endoprosthesis necessitates preliminary selective catheterization of these arteries in order to “protect” them by means of small stents. They correspond to the windowed and branched aortic endoprostheses or to “chimney-graft” techniques. The vascular surgery department of the Poitiers CHU is one of the rare centers able to apply all of these endovascular techniques in the Poitou-Charentes region.

The stent-equipped prosthesis once again takes on the aspect of a pair of pants.
The stent-equipped prosthesis once again takes on the aspect of a pair of pants.

Illustration showing a windowed endoprosthesis rising above the 2 renal arteries. The holes present in the endoprosthesis permit installation of stents in the renal arteries, thereby protecting them from blood flow.
Illustration showing a windowed endoprosthesis rising above the 2 renal arteries. The holes present in the endoprosthesis permit installation of stents in the renal arteries, thereby protecting them from blood flow.
Postoperative scanner control of an endoprosthesis of the descending thoracic aorta.
Postoperative scanner control of an endoprosthesis of the descending thoracic aorta.

Treatment of aortic thoracic aneurysms has been strongly impacted by the arrival of endovascular techniques, which have markedly diminished the cumbersomeness of conventional surgery. No extra-corporeal  circulation is necessitated. The vascular surgery department performs from 5 to 10 procedures a year at the level of the thoracic aorta.