Pathologies et prises en charge

Les missions du Centre spécialisé de l’obésité Poitou-Charentes

La première mission du Centre spécialisé de l’obésité (CSO) est la prise en charge des patients atteints d’obésité sévère dans une approche pluridisciplinaire médicale et chirurgicale.

Le CHU de Poitiers intervient en troisième recours pour les situations de prises en charges les plus complexes nécessitant des soins spécifiques, mais prend également en charge des patients sans complication.

Le CSO dispose de l’expertise (nutrition, endocrinologie-métabolisme, psychiatrie, diététique, activité physique adaptée…) et des équipements adaptés requis pour l’accueil de ces cas les plus difficiles en médecine et en chirurgie, ainsi que d’une collaboration étroite avec les spécialités clés (cardiologie, pneumologie, hépato-gastroentérologie…) et avec une équipe de chirurgie et d’anesthésistes-réanimateurs spécialisée dans la chirurgie de l’obésité.

Sa seconde mission est l’organisation de la filière de soins au niveau régional : animation et coordination territoriale en lien direct avec l’ensemble des spécialistes et des établissements de santé publics et privés de second recours, les médecins traitants de premier recours et les autres acteurs impliqués dans les domaines éducatifs, associatifs et institutionnels.

 

Les objectifs recherchés sont :

  • une structuration de la filière de prise en charge des obésités sévères,
  • une mise à disposition des patients une offre globale de soins lisible, accessible sur l’ensemble du territoire,
  • l’harmonisation de la prise en charge en chirurgie de l’obésité, le transport d’urgence bariatrique, un annuaire des professionnels prenant en charge de l’obésité.

 

Obésité : de quoi parle-t-on ?

L’obésité se définit comme un excès de masse adipeuse ou masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé. Elle se mesure par l’indice de masse corporelle (IMC) qui correspond au poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres. L’IMC est normal de 18,5 à 25 kg/m2. On parle de surpoids entre 25 et 30 et d’obésité lorsque l’IMC est égal ou supérieur à 30 avec trois degrés : modérée (30 à 35), sévère (35 à 40) et massive ou morbide (> à 40).


(Widget de : http://www.calculersonimc.fr)

Il convient également de tenir compte du tour de taille car la présence d’un excès de graisse au niveau de l’abdomen avec un tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme et 102 cm chez l’homme indique une obésité viscérale qui entraîne un risque plus élevé de développer d’autres problèmes de santé.

L’obésité est reconnue depuis 1998 comme une maladie chronique aux conséquences néfastes pour la santé. Elle est à l’origine de nombreux problèmes vasculaires et métaboliques qui représentent pas moins de 5 % des dépenses de santé publique : hypertension, diabète, troubles cardiovasculaires, insuffisance rénale, douleurs articulaires& sans compter les répercussions psychologiques et sociales.

La loi d’août 2004, relative à la politique de santé publique, a classé l’obésité comme un des objectifs nationaux de santé. Et pour cause, les chiffres sont alarmants : en 1997, le nombre d’obèses adultes en France était estimé à 8 % ; en 2003, il était de 11 % et ce chiffre devrait atteindre 20 % en 2020.

Il existe pour faire face à cette maladie chronique une prise en charge médicale associant règles hygiéno-diététiques et/ou traitement médicamenteux. Mais chez certains patients, elle s’avère inefficace voire dangereuse dans le cas d’utilisation de certains médicaments et, compte tenu des risques vitaux encourus liés aux pathologies associées, une autre alternative s’impose.

IMCAussi, le CHU de Poitiers propose depuis un an une approche chirurgicale au traitement de cette maladie. Elle s’adresse à des personnes les plus touchées ayant un IMC entre 35 et 40, présentant une co-morbidité, ou un IMC supérieur à 401. Ce sont des personnes qui souffrent d’une obésité dite morbide.

Cette solution thérapeutique est devenue possible suite à l’avènement de la coelioscopie. Elle diminue la taille des incisions toujours délicates chez ces patients et limite ainsi les complications postopératoires du type éventration.

« Pas une solution miracle »

Le chirurgien n’est pas seul à prendre la décision opératoire. Elle se fait au sein d’une équipe pluridisciplinaire intégrant psychiatre, nutritionniste, chirurgien, anesthésiste, diététicienne& et n’intervient qu’après un long suivi d’au moins un an des patients.

L’objectif est de détecter et de corriger, dans la mesure du possible, les anomalies métaboliques et nutritionnelles. Outre les pathologies associées, l’obésité est très souvent accompagnée de difficultés ou de problèmes psychologiques et il faut comprendre pourquoi le patient ne parvient pas à équilibrer son alimentation en fonction de ses besoins réels. Le nutritionniste a un rôle prépondérant.

En aucun cas la chirurgie est une solution miracle, elle est le bras de levier qui va permettre au patient de maigrir, dans des proportions qui dépassent rarement 50 % du surpoids mais qui sont suffisantes pour corriger certaines pathologies associées et améliorer leur qualité de vie.

Le choix de la technique au cas par cas

Le choix du type de l’intervention se fait donc en tenant compte d’un grand nombre de facteurs cliniques, nutritionnels, familiaux et sociaux du patient.

Trois techniques sont proposées au CHU. Chacune est appliquée au cas par cas. L’an dernier, près de 50 patients ont bénéficié de cette prise en charge chirurgicale.

AnneauLa gastroplastie ou anneau gastrique

La première technique, la plus courante (70 % des interventions), la gastroplastie par anneau, ou anneau gastrique, elle s’adresse à des patients plutôt actifs qui sont capables de s’adapter à un régime alimentaire. Elle consiste à mettre un anneau en silicone (schéma 1) entourant la partie haute de l’estomac le séparant en deux poches dont une supérieure de 20 cm3 (le volume d’un repas doit tenir dans une sous-tasse à café). L’estomac est transformé en un véritable sablier. Le volume des prises alimentaires va être grandement diminué ce qui va stimuler le centre de satiété. Les apports caloriques vont fortement baisser, obligeant l’organisme à puiser dans ses réserves. Suivant la courbe de perte de poids, l’anneau qui est raccordé par un petit boîtier situé sous la peau, au niveau de l’abdomen, peut être resserré ou desserré.

Télécharger le livret d’information sur la gastroplastie.

 

bypassLe bypass gastrique

La deuxième méthode, le bypass gastrique (schéma 2), consiste à sectionner l’estomac par agrafage pour obtenir une petite poche équivalente à celle réalisée avec l’anneau. Cette technique permet de faire un court-circuit d’une partie de l’intestin grêle ce qui, en plus de son caractère restrictif, réduit le trajet des aliments et entraîne une diminution de la réabsorption des aliments et surtout des graisses. Cette technique s’adresse en priorité aux patients ayant du mal à accepter un régime trop contraignant et/ou présentant une obésité morbide grave. La perte de poids est plus importante et plus durable qu’avec la pose d’un anneau gastrique, mais la contrepartie est que les patients sont obligés de prendre des compléments vitaminiques, calciques et pour certains protéiques quotidiens à vie. De fait, un suivi nutritionnel strict, nécessitant des bilans sanguins répétés, doit être mis en place après l’intervention.

Télécharger le livret d’information sur le bypass.

 

Sleeve coulLa sleeve gastrectomie

Enfin la dernière technique, la plus récemment mise au point, est la sleeve gastrectomie. L’opération consiste en une résection verticale de l’estomac ne conservant qu’un tube gastrique de très faible diamètre (schéma 3). La sleeve agit ainsi sur plusieurs mécanismes qui associent la restriction et, par un passage très rapide des aliments dans l’intestin grêle, la diminution du taux de ghrêline, hormone de la faim, qui entraîne un désintérêt pour la nourriture. Elle est proposée à des patients hyper obèses répondant aux critères du bypass mais pour lesquels cette solution serait susceptible d’entraîner trop de complications. La sleeve est en effet une intervention chirurgicale techniquement plus aisée à réaliser.

Télécharger le document sur la sleeve.

Toutefois, quelle que soit l’option retenue, le patient doit être conscient que la chirurgie de l’estomac n’est pas dénuée de risques vitaux (phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie…). Ils sont estimés aux alentours de 2 à 5 %.

Après l’intervention, le patient n’est pas lâché dans la nature, il sera suivi à vie.

La surveillance chirurgicale postopératoire débute par des rendez-vous tous les trois mois la première année. Ensuite ces rendez-vous s’espacent à une fois par an dans le meilleur des cas. Mais il faut associer à cela le suivi avec le nutritionniste et le psychiatre qui eux peuvent être amenés à suivre le patient à une fréquence plus soutenue. Un véritable contrat moral est passé avec le patient. Le succès de l’opération dépend de la personne elle-même, principalement dans sa capacité à supporter durablement les grandes contraintes alimentaires auxquelles elle doit faire face chaque jour. D’où l’importance d’une bonne sélection des patients.

Télécharger la brochure sur la chirurgie de l’obésité.