Radiothérapie : le CHU de Poitiers mise sur l’innovation

Le CyberKnife est un accélérateur de particules monté sur un bras robotique inspiré de l’industrie automobile de pointe, ce qui permet de le positionner dans les meilleurs axes possibles par rapport à la zone à irradier.

Renouvellement du système de planification des traitements (TPS) permettant de nouvelles modalités d’irradiation, mise à niveau de deux accélérateurs de particules, acquisition du CyberKnife : le service de radiothérapie du CHU surfe aujourd’hui sur près de 50% de technique innovante et poursuit un objectif à 70%. Explication.

L’offre de radiothérapie au CHU de Poitiers a opéré une spectaculaire modernisation en l’espace de deux ans. Tout d’abord avec le renouvellement en 2016 du TPS (Treatment Planning System) par des versions récentes. Ces consoles informatiques équipées de logiciel performant calculent les plans de traitement à partir du scanner du patient, en établissant un atlas des zones à traiter et des zones à éviter.

« Les consoles de dosimétrie nous permettent de définir la dose, par la modélisation de l’impact du rayonnement cartographique de cette dose, sur le scanner du patient. La dosimétrie, c’est la clé de voûte de notre activité », explique le Dr Antoine Berger, radiothérapeute, responsable de l’équipe radiothérapie au CHU de Poitiers. Acquis fin 2016, ces nouveaux logiciels ouvrent à la routine les dernières évolutions techniques de la radiothérapie qu’on appelle le VMAT (prononcer « Vémat ») : irradiation avec modulation d’intensité volumétrique par Arc-Thérapie.

Le VMAT, pour une meilleure épargne des tissus sains
Le VMAT offre une plus grande précision d’irradiation que la radiothérapie conventionnelle, grâce à un contrôle, c’est-à-dire une modulation des faisceaux d’irradiation sur un arc de 360°. « L’appareil tourne autour de la zone et va ouvrir, ou pas, le faisceau de tir en fonction de ce qu’il va rencontrer. Cette différenciation offre une meilleure épargne des tissus sains. Pour prendre un exemple, on peut irradier un cancer au niveau du pelvis sans avoir à traiter également le tube digestif », précise le Dr Berger. Très complexe, le processus pour délivrer des doses par VMAT requiert de véritables experts, des « super geeks » physiciens et dosimétristes dont les services médicaux de pointe comme celui-ci s’arrachent les compétences.

ans le même temps, trois des quatre accélérateurs de particules que possède le service ont été modernisés. Ils sont maintenant capables de traiter des zones grands champs de 40 x 40 cm, utiles notamment lors d’irradiations complexes, alors que les anciennes versions traitaient des zones de 21 x 16 cm. Ces accélérateurs sont désormais « miroirs », c’est-à-dire qu’il n’y a pas de différence dosimétrique entre eux, en ce qui concerne le traitement par radiothérapie de conformation tridimensionnelle (RC3D). « Nous travaillons actuellement à ce qu’ils deviennent miroirs également en VMAT », projette le Dr Berger.

Ces développements importants ont requis des efforts de la part de l’ensemble du personnel, notamment la nécessité d’élargir les plages horaires de travail pendant l’année écoulée, car il n’est pas envisageable d’augmenter les délais de prise en charge des patients. Autre avancée innovante, l’entrée en service du CyberKnife en janvier prochain.

Le CyberKnife, une révolution pour le patient
Le CyberKnife1 apporte une nouvelle offre de soins, complémentaire aux techniques précitées. Si son « petit nom » est évocateur de sciencefiction et de révolution numérique, il s’agit en effet d’une technologie – certes semi-récente, plusieurs centres le possèdent aujourd’hui en France – qui permet de réaliser, grâce à son hyper précision, des choses inenvisageables avec un accélérateur classique de particules, lequel ne possède pas le matériel d’imagerie nécessaire, ni la précision mécanique. Le principe est le suivant : un bras robotisé tourne autour du patient allongé et délivre les faisceaux de rayons sous tous les angles et en multipliant de manière exponentielle les points d’entrée convergeant vers la tumeur. « Le volume n’est pas toujours identique car la zone à traiter se déforme par elle-même et par les mouvements du patient, mais l’appareil est capable de suivre la cible en temps réel, de comparer ces nouvelles images avec les clichés originaux, et ainsi de “taper” au bon endroit. Cette technique est d’une précision impressionnante. »

Ce type de radiothérapie est dite ablative. En quelque sorte l’équivalent du bistouri, elle fait l’impasse sur les tissus sains et délivre un traitement très fort et ciblé. « Avec le CyberKnife on peut donner ici 100% de la dose, là 20%, là 10%. » Ainsi à la différence de la radiothérapie classique qui s’appuie sur de multiples séances à faible dose, calcul d’un compromis entre les dégâts causés sur la cellule saine et sur la cellule tumorale, on aura cette fois un traitement hypo fractionné, une irradiation longue et fortement dosée, au cours de seulement trois à cinq séances. « Par exemple une situation de ré irradiation, là ou classiquement on ne pourrait pas redonner de la dose, est une indication de CyberKnife. Autre exemple, le traitement d’une métastase unique située dans une vertèbre à proximité de la moelle épinière. » La méthode a toutefois ses limites, adaptées à une tumeur d’une taille maximale de 6 à 8 cm. Au-delà, la séance serait trop longue. Une campagne de formation est prévue pour tous les acteurs de cet outil attendu avec impatience par le service, lequel connaît également un renouvellement humain, causé par un nombre important de départs à la retraite en cette fin d’année. « Tout n’est pas écrit dans les livres, notre métier bénéficie en grande part de l’expérience, ces médecins vont nous manquer », regrette le Dr Berger, avant de glisser une nouvelle annonce : « Les choses vont encore évoluer, des réflexions sont en cours en curithérapie, sous la direction du Dr Stéphane Guerif, radiothérapeute. » Affaire à suivre.

1 Mis au point par la société Accuray