Le mélanome : une révolution dans les traitements

Le docteur Ewa Hainaut, cheffe du service de dermatologie du CHU de Poitiers, et vice-présidente de la commission médicale d'établissement.

Il y a trente ans, on ne savait pas guérir les cancers de la peau. Aujourd’hui, l’évolution est telle que l’espoir est grand. Le CHU de Poitiers propose des traitements efficaces et continue de se doter d’équipements de pointe, tels que le CyberKnife. Entretien avec le Dr Ewa Hainaut, cheffe du service de dermatologie du CHU de Poitiers.

Quelle a été l’évolution des traitements du mélanome ces trente dernières années ?
Dr Ewa Hainaut – Lorsque j’ai commencé ma carrière, à la fin des années 90, il n’y avait à l’époque que deux traitements, qui n’avaient pas de réel impact sur la maladie. Quand on suivait les gens au stade métastatique, avec des localisations secondaires de la maladie, la moitié de ces personnes mouraient avant six mois. C’était une maladie au pronostic effroyable. Difficile à soigner, elle ne répond pas très bien à la chimiothérapie et est peu radiosensible. La seule solution était d’enlever la tumeur le plus précocement possible et espérer qu’elle ne récidive pas. Il y avait quelques ébauches d’immunothérapie, avec des médicaments tels que l’Interféron, mais qui ne marchait pas au stade métastatique. On la proposait en complément de traitements chirurgicaux, dans l’espoir de retarder la rechute. Nos moyens étaient donc limités. Cependant, on avait déjà des données dans ces années-là sur les liens de cette tumeur et le système immunitaire. La recherche dans ce domaine a considérablement progressé dans les années 2000, mais c’est seulement depuis quelques années qu’on voit apparaître les conséquences de cette évolution.

C’est l’ensemble de mesures (vêtements, crèmes solaires avec un haut indice de protection et une attitude raisonnable vis-à-vis de l’exposition solaire lors de nos loisirs) qui permettent de préserver la santé et la jeunesse de notre peau.
C’est l’ensemble de mesures (vêtements, crèmes solaires avec un haut indice de protection et une attitude raisonnable vis-à-vis de l’exposition solaire lors de nos loisirs) qui permettent de préserver la santé et la jeunesse de notre peau.

Aujourd’hui, où en sommes-nous ?
Nous connaissons une évolution considérable dans le traitement du mélanome, surtout depuis 2011 où il y a eu, pour la première fois, de nouvelles molécules disponibles sur le marché. Les essais cliniques récents ont fait émerger deux principales voies thérapeutiques : les thérapies ciblées et les immunothérapies. Ces deux traitements ont un mode d’action totalement différent qu’on pourrait comparer au concept de la tortue et du lièvre. Un traitement rapide dont l’efficacité peut s’essouffler, et un traitement long, dont les effets positifs se voyaient parfois longtemps après la mise en route, mais qui peuvent être plus durables.

Si, avant, on ne parlait jamais de guérison mais plutôt de rémission pour les plus chanceux, le mot guérison apparaît timidement dans le vocabulaire ! La guérison définitive de la maladie devient donc un objectif atteignable, même s’il est illusoire de croire que ces nouveaux traitements innovants sauveront tout le monde.

Nous avons désormais un peu de recul à Poitiers avec des patients traités il y a cinq ans ou plus par ces traitements innovants, qui sont encore en vie sans aucun signe de rechute de la maladie, et en pleine forme. Une situation pratiquement impossible à imaginer il n’y a pas si longtemps. On ne regarde plus la maladie de la même façon parce qu’on sait qu’il y a toujours la possibilité que quelqu’un réponde complètement au traitement et de manière durable et que l’on pourra peut-être même l’arrêter pour qu’il puisse mener une vie normale.

En chiffres
« Avant, on avait, en pratique, à peine 5% de survie. Aujourd’hui, le taux de réponse des immunothérapies est de l’ordre de 40% et durent longtemps. Le taux de réponse du traitement combiné est de 70%, mais peut durer moins longtemps. D’où l’importance de bien adapter le traitement au profil du malade. Mais n’oublions pas que la première chose à faire est la prévention ! » indique le Dr Hainaut.

Alors, peut-on considérer que l’espoir est grand ?
Aujourd’hui, on a trois immunothérapies différentes avec une possibilité de combinaison de deux molécules : Pembrolizumab (Keytruda, laboratoire MSD, mis sur le marché en 2015) Ipilimumab (Yvervoy, laboratoire BMS, mise sur le marché en 2011) et Nivolumab (Opdivo, laboratoire BMS, mise sur le marché en 2015). Les études cliniques ont montré que lorsqu’on associait deux types d’immunothérapies dont le mode d’action était différent, on obtenait des résultats spectaculaires, malheureusement parfois au prix d’effets secondaires très importants.

Ces molécules, qui ont démontré l’impact clair sur le prolongement de survie et qui permettent dans certains cas d’avoir une perspective de guérison dans le mélanome métastatique, sont malheureusement très chères et leur association simultanée n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale à ce jour. Le principal problème est donc un problème financier : pas encore de financement pour l’association des deux molécules qui ont pourtant montré leur efficacité lorsqu’elles sont combinées, et moins quand elles sont prises séparément.

La problématique de coût des immunothérapies concerne également d’autres cancers, comme le cancer du poumon notamment, avec une large population des patients à traiter. Cela se compte souvent en centaines de milliers d’euros par personne !
Nous avons pu obtenir par les laboratoires qui commercialisent ces molécules quelques traitements combinés compassionnels (gratuits) mais nous n’avons plus cette possibilité.

La seule possibilité pour le malade de bénéficier de ces traitements innovants est donc l’entrée dans des essais cliniques. Quand ces procédures s’ouvrent, les places sont rapidement épuisées, car souvent il s’agit de molécules pour lesquelles il existe déjà des données issues de la recherche antérieure très prometteuses.

Dans quelle direction se dirige la recherche maintenant ?
Il y a des perspectives ; ça va bouger. A Poitiers, on est sur le point d’ouvrir un nouvel essai thérapeutique avec « un concept » nouveau. L’association de deux voies : l’immunothérapie et la thérapie ciblée. Chacune a prouvé l’efficacité en améliorant la survie des malades ayant un mélanome, mais la grande tentation depuis des années était de cumuler les deux stratégies pour que le malade puisse avoir à la fois l’effet « lièvre et tortue » : avoir quelque chose de rapide et, derrière, une réponse durable.

Y a-t-il d’autres nouveautés thérapeutiques au CHU de Poitiers ?
Oui, il y a des thérapies physiques. Les radiothérapeutes ont à leur disposition depuis quelques années la radiothérapie stéréotaxique cérébrale qui a rendu d’énormes services aux patients atteints de mélanome. C’est une méthode qui n’est pas disponible partout. Elle permet de réaliser une radiothérapie très localisée sur la zone malade, avec la préservation des structures autour. Les doses administrées sont supérieures à la radiothérapie conventionnelle. La radiothérapie standard permet de délivrer parfois jusqu’à 4 Gray par séance or dans la radiothérapie stéréotaxique cérébrale, on va jusqu’à 11 Gray. On a de très bonnes réponses avec quasiment pas de récidives sur la zone traitée. Cette méthode est utilisée depuis 2004 à Poitiers pour des localisations cérébrales du mélanome.
On pourra désormais l’utiliser pour des lésions extra-cérébrales, grâce à l’arrivée de CyberKnife, un équipement de radiothérapie stéréotaxique que le CHU de Poitiers va recevoir en janvier 2018. Cela élargit notre arsenal thérapeutique. L’année 2018 va donc être riche en nouveautés, avec le CyberKnife et, parallèlement, avec le nouveau protocole de trithérapie disponible au CHU de Poitiers depuis le mois d’octobre 2017 Ces perspectives sont malheureusement très assombries par un élément qui m’inquiète : la baisse du nombre de spécialistes hospitaliers et libéraux ! S’il y a moins de dermatologues pour dépister des mélanomes précoces, il y aura inexorablement une augmentation du nombre des maladies métastatiques.

Golfeur et agriculteur, même combat
On ne rappellera jamais assez l’importance de la prévention concernant notre peau : aucune méthode de prévention n’est fiable à 100%. C’est l’ensemble de mesures (vêtements, crèmes solaires avec un haut indice de protection et une attitude raisonnable vis-à-vis de l’exposition solaire lors de nos loisirs) qui permettent de préserver la santé et la jeunesse de notre peau. L’exposition solaire est cependant nécessaire à la synthèse de la vitamine D, mais il faut savoir que 10 à 20 minutes d’exposition des zones découvertes sont suffisantes pour assurer la synthèse de la vitamine D.

Il y a autant de risque pour un agriculteur qui travaille au soleil une bonne partie de l’année que pour un voyageur de commerce qui laisse un bras nu ou couvert d’un mauvais tissu trop longtemps derrière la vitre non teintée de sa voiture ou encore qu’un golfeur ou un navigateur amateur. Méfions-nous des UVA (vieillissement et cancer), qui pénètrent plus profondément, jusqu’au derme, autant que des UVB (coups de soleil et cancer). Un cadre qui va partir trois semaines par an au soleil sur les îles fera un mélanome ; un agriculteur qui aura fait une exposition chronique au soleil fera un carcinome. « Je dis toujours à mes patients : comparez votre peau du visage ou des bras avec la peau de vos fesses et vous aurez une idée de votre vieillissement cutané, » illustre le Dr Hainaut.