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Chirurgie viscérale – Hépato-gastro-entérologie et assistance nutritive – Médecine interne, endocrinologie et maladies métaboliques – Néphrologie – hémodialyse et transplantation rénale – Urologie

L’urologie est une discipline médicochirurgicale en interactions avec de nombreuses spécialités comme la néphrologie, la cancérologie, l’endocrinologie ou la gynécologie.

Sa pratique a bénéficié ces dernières années de grandes avancées technologiques comme la lithotritie extra-corporelle, l’endo-urologie, la cœlioscopie et le laser.

L’UROLOGIE AU CHU DE POITIERS

L’urologie privilégie la coeliochirurgie 

bloc uroLe panel des opérations réalisables sous coelioscopie est très large en urologie. Maintenant, par cette voie d’abord, nous réalisons 80% des néphrectomies totales et la majorité des néphrectomies partielles pour tumeurs du rein de moins de 7 cm, 100% des prostatectomies, la grande majorité des cystectomies,100% des promonto-fixations (cures de prolapsus), les curages ganglionnaires pelviens, la chirurgie de la varicocèle ou 100% des cures de syndromes de jonction pyelo-urétérale.

Dans les prostatectomies totales pour cancers cette voie d’abord est privilégiée par rapport à la laparotomie  car les suites opératoires sont meilleures respectant au maximum des nerfs de l’érection ; la douleur y est moindre et l’hospitalisation plus courte.

Dès que cela est possible pour toutes les interventions, nous faisons en sorte que cette voie soit privilégiée sans prendre de risques : si cette voie d’abord n’est pas réalisable en sécuriténous convertissons en chirurgie conventionnelle. Mais nous avons développé une expérience et une formation optimum de cette voie. Par exemple, nous pratiquons la cystectomie par coeliochirurgie. Le service d’urologie espère que le CHU se dote rapidement d’un robot.

PATHOLOGIES ET TRAITEMENTS DE RECOURS

Les pathologies les plus souvent rencontrées sont :

– pour le haut-appareil : les tumeurs du rein et de la voie excrétrice, la lithiase urinaire, l’insuffisance rénale et son aboutissement à la transplantation rénale en collaboration avec l’équipe de néphrologie ;

– pour le bas-appareil : l’adénome ou hypertrophie bénigne de la prostate, le cancer de la prostate, les tumeurs de la vessie, le rétrécissement du canal de l’urètre, les cystites interstitielles, l’incontinence.

L’adénome de la prostate

L’adénome de la prostate est une pathologie  bénigne de l’homme qui augmente (hypertrophie ) le volume de la prostate pouvant comprimer  l’urètre, retentir sur la vessie et perturber la miction. Elle touche 90% des hommes mais tous n’en souffrent pas.

Au CHU, les urologues traitent le problème soit par résection trans-urèthrale (la partie de la prostate causant l’obstruction est enlevé par petits morceaux par le biais d’un résecteur introduit par l’urèthre). Maintenant la technique bipolaire permet de réaliser des résections de prostate de plus gros volume ; environ soixante-dix résections de prostate sont réalisées chaque  année au CHU de Poitiers.

Une technique récente au LASER HPS, très peu invasive, émise par le biais du cystoscope, vaporise le tissu prostatique hypertrophié. Ce LASER HPS permet aussi de traiter certains patients à risques cardiaques ou sous anti-coagulants. Il permettra de diminuer les risques liés aux sondes à demeure et de réduire les infections nosocomiales par contamination sur sonde. Nous avons accès à ce type de traitement. Le service est également doté d’un LASER Ho LEP permettant de traiter les adénomes de prostate comme le faisait la chirurgie ouverte mais en seulement 48h d’hospitalisation.

Lire l’article : Urologie : un laser pour illuminer la vie des patients atteints d’adénome prostatique.

Le cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme de plus de 50 ans. La moitié des consultations hebdomadaires concernent le cancer de la prostate.

Tous les patients sont pris en charge par le service d’urologie puisque le seul diagnostic valable, la biopsie de la prostate, est effectué uniquement dans ce service, en salle d’actes externes (S.A.E.).

Quand le cancer est confirmé, l’équipe médicale évalue son importance, son extension, l’âge du patient est pris en compte et plusieurs options de traitement lui sont proposées, quand les indications sont proches. La surveillance active avec des biopsies répétées peut permettre d’éviter la chirurgie s’il n’y a qu’un micro foyer ; la chirurgie et le traitement médical sont proposés par les urologues ; mais les médecins travaillent en concertation régulière avec, les radiothérapeutes réalisant ainsi une unité de traitement du cancer de la prostate, avec la curiethérapie ou la radiothérapie externe et aussi les oncologues si il y indication d’une chimiothérapie adaptée

 

A Poitiers, près de 400 biopsies de prostate et 60 prostatectomies sont réalisées par an  (à peu près autant de patients ont été traités en curiethérapie et en radiologie externe).

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Les tumeurs de la vessie

Les tumeurs de la vessie affectent une cinquantaine de nouveaux patients accueillis au CHU chaque année. Le service d’urologie utilise désormais de façon courante une nouvelle technique de dépistage par photosensibilisation : la lumière bleue.

Souvent bénigne, cette tumeur peut être très lourde à traiter si elle devient cancéreuse. L’équipe d’urologie du CHU a recours à la coeliochirurgie pour les exérèses du bloc vésico-prostatique et pratique des dérivations urinaires ou, lorsque cela est possible des remplacements de vessie.

Par an, environ 150 résections de tumeurs de vessie ont été réalisées et plus de 400 cystoscopies de surveillance de ces tumeurs ont été effectuées maintenant en salle d’actes externes (SAE).

Concernant le bas-appareil, le service d’urologie réalise des incisions endoscopiques (uréthrotomies) des rétrécissements de l’urèthre. Il s’intéresse aussi aux cystites interstitielles, pathologie rare mais extrêmement handicapante et lourde à traiter. La prise en charge de ces pathologies rares au CHU de poitiers (cinq par an) consiste en une distension vésicale avec des traitements médicaux d’exception d’instillation dans la vessie.

L’incontinence masculine et féminine

Le service traite également l’incontinence féminine souvent et aussi masculine (1 à 3 % des patients ayant subi une prostatectomie totale pour cancer peuvent être sujets à l’incontinence).

Les urologues collaborent avec le service de réadaptation fonctionnelle pour évaluer les incontinences mixtes (vessie hyperactive ou neurologique ou due à une sclérose en plaque ou à la maladie de Parkinson) en réalisant des bilans uro dynamiques (B.U.D.). Ils pratiquent aussi des injections de toxine botulique pour soigner les incontinences d’origine neurologique ou traitent les incontinences dues à des malformations.

Les tumeurs du rein et de la voie excrétrice supérieure, la lithiase urinaire et l’insuffisance rénale

Ce sont les pathologies du haut-appareil qui mobilisent le plus le service d’urologie.

Les tumeurs du rein et de la voie excrétrice
Les tumeurs du rein sont en majorité cancéreuses et atteignent plutôt les hommes. Il y a en France, 7 000 nouveaux cas par an souvent découverts fortuitement car les symptômes tels que l’hématurie ou la douleur lombaire ne sont pas toujours présents.

Les cancers du rein représentent 3% à 4% des cancers de l’adulte. Ce n’est donc pas une maladie rare.

Le service d’urologie procède à environ 80 néphrectomies totales par an et reçoit une centaine de nouveaux cas de tumeurs du rein par an.

Le traitement de référence est la chirurgie que nous pratiquons le plus souvent possible en coelioscopie. Actuellement les petites (< 7 cm) sont opérées par coelio chirurgie avec conservation du rein quand cela est possible.

 

La lithiase urinaire

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En France, la prévalence de la  lithiase urinaire est de 9,8% de la population majoritairement masculine. La lithiase urinaire se manifeste par l’apparition de calculs dans les cavités pyélocalicielles, les uretères, la vessie et l’urèthre. Les calculs sont composés majoritairement de calcium et d’acide urique.

Pour la traiter, le CHU dispose de toutes les techniques modernes :

– la lithotritie extra corporelle (LEC) est installée dans le service depuis 1987 : à partir d’un générateur externe le lithotriteur permet de focaliser des ondes de choc vers le calcul après repérage radiographique et / ou échographique. La répétition des ondes fragmente le calcul dont la résistance est liée à sa nature cristalline.

Au CHU de Poitiers, les patients sont traités par la LEC en ambulatoire. Ils sont ensuite suivis en consultation tandis que le suivi de la maladie lithiasique est effectué en collaboration avec l’équipe des néphrologues qui est experte dans ce domaine. Environ 80  traitements par ondes de choc sont réalisés par an au CHU.

bloc uroSi les calculs des reins sont trop volumineux pour être traités par ondes de choc, les urologues peuvent avoir aussi à pratiquer :

– la chirurgie percutanée (néphrolithotomie percutanée ou NLPC) consistant à retirer les calculs par l’insertion d’un néphroscope dans le rein à partir d’une incision du flanc. Une quinzaine par an sont pratiquées.

– l’urétéroscopie rigide (URS) puis souple (URS-S) permettait aussi de traiter les calculs par les voies naturelles, depuis 1984. Mais, depuis trois ans, l’acquisition du LASER Holmium YAG par le service, a permis de fragmenter tous les types de calculs quelle que soit leur dureté : l’URS-S couplée au LASER Holmium est un traitement efficace avec moins de risque, donnant un plus grand confort pour les malades avec la réserve de possibles séances itératives et celle du coût de la technique.


L’insuffisance rénale

L’insuffisance rénale, qu’elle soit aiguë ou chronique, illustre la collaboration entre les urologues et les néphrologues.

On distingue plusieurs types d’insuffisance rénale aiguë :

– l’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle,
– l’insuffisance rénale aiguë organique secondaire à une destruction d’un des constituants du rein assurant la filtration du sang,
– l’insuffisance rénale aiguë obstructive, due à un obstacle empêchant l’écoulement normal des urines : calcul urinaire, tumeur, fibrose.

C’est cette dernière catégorie, quand les cavités rénales sont dilatées et que les urines ne peuvent s’écouler, qui intéresse les urologues. Quand les cavités rénales ne sont pas obstruées alors cette insuffisance rénale relève de la Néphrologie.

Dans les cas d’insuffisance rénale aiguë obstructive (environ 60 cas par an), les urologues sont amenés à dériver les urines en urgence par des sondes auto statiques «double J» ou par des néphrostomies percutanées qu’ils posent sous contrôle échographique au bloc d’urgence.

Quant à l’insuffisance rénale chronique, une fois en phase terminale, elle nécessite dialyse et transplantation.

En France, en 2011, selon l’Agence de biomédecine, 8436 personnes étaient en attente d’une greffe de rein et 2976 greffes rénales ont été effectuées.

La chirurgie de transplantation rénale est réalisée par les urologues. Les indications sont posées en collaboration avec les néphrologues du CHU mais aussi ceux de toute la région. Les reins sont prélevés au CHU de Poitiers lors des prélèvements multi organes (PMO) sur malade en état de mort encéphalique. C’est le réseau de coordination du CHU qui a permis que tous les urologues de la région (Angoulême, La Rochelle, Saintes Niort) et les chirurgiens vasculaires participent aux PMO. Le réseau fonctionne très bien et les résultats sont excellents. En 2011 le taux de prélèvement par million d’habitants (pmh) de la région Poitou-Charentes a été de 30,2 pmh soit le deuxième sur le plan national après le Limousin (48,1 pmh).

Lors du PMO, tous les urologues du service assurent en astreinte, la préparation des donneurs en état de mort encéphalique pour que les autres intervenants extérieurs (chirurgiens hépatiques, vasculaires, cardiaques et thoraciques) puissent effectuer les prélèvements. Selon les 35 à 40  prélèvements multi-organes par an sont effectués au CHU.

L’autre type de prélèvement est celui à partir d’un donneur vivant apparenté prévu par les néphrologues. Au CHU nous avons développé en 2012 le prélèvement intra familial sur donneur vivant par coelio chirurgie ce qui rend les suites opératoires moins douloureuses.

Cette activité permet qu’environ 65 greffes de reins soient réalisées par an au CHU avec 3 à 4 greffes intra familiales. Les cas de transplantations chez des malades vasculaires sont évalués et opérés avec la collaboration des chirurgiens vasculaires du CHU.

Le suivi des personnes greffées est ensuite assuré par les néphrologues du CHU et de la région.

Notons que si la majorité des actes effectués en urologie sont chirurgicaux, certains patients du service sont traités médicalement de leur pathologie infectieuse le plus souvent. Les urologues suivent des patients atteints de pathologies infectieuses urinaires ; ils procèdent au suivi des calculs ou accueillent des enfants ou adolescents atteints d’énurésie ou de certaines malformations urinaires