Dossier : l’ophtalmologie à la pointe

Opération de la myopie avec le Lasik

Le service d’ophtalmologie du CHU de Poitiers a élargi ses champs d’expertises, avec notamment, depuis un an, la chirurgie réfractive. Il assure aujourd’hui la quasi-totalité des prises en charge médicales et chirurgicales des pathologies de l’oeil. Des compétences confortées par une activité de recherche importante autour de la DMLA et de la myopie.

Au rez-de-chaussée du CHU de Poitiers, dans l’aile ophtalmologique, Patrick M., équipé d’une charlotte et d’une blouse, est quelque peu stressé. Allongé sur le dos, la paupière maintenue par un écarteur pour éviter que l’œil ne se ferme, ce quadragénaire va subir une chirurgie réfractive qui lui permettra d’abandonner totalement ses lunettes de myope et de recouvrer une vue optimale. Le docteur Olivier Lichtwitz, praticien dans le service ophtalmologique, le rassure et lui propose de passer une musique de son choix pour le détendre. En amont, il lui a réexpliqué le déroulement de l’opération qui se fera au laser, sous anesthésie locale, suivant la technique du Lasik (voir encadré ci-dessous).

Lasik ou PKR
En fonction du bilan pré-opératoire, deux techniques peuvent être mises en oeuvre : le Lasik et la PKR (photokératectomie réfractive).

Le Lasik, comme mentionné un peu plus haut, est une technique qui comprend l’intervention de deux lasers : un premier laser (Femtoseconde) crée un volet cornéen superficiel – une sorte de capot –, puis un second laser (Excimer) sculpte, à un rythme de 400 impacts à la seconde, dans l’épaisseur de la cornée. Cette technique a comme principaux avantages l’absence quasi complète de douleur et une récupération visuelle dès le lendemain.

La PKR, quant à elle, peut concerner les patients contre-indiqués pour le Lasik ou pour les personnes faisant des sports de combat. Cette technique consiste à appliquer le laser en surface après avoir enlevé la couche superficielle de la cornée, l’épithélium. « Cette technique est cataloguée “moins sympathique” car elle présente comme principaux inconvénients une douleur durant trois jours et une récupération visuelle sur plusieurs jours. »

Les opérations, quelle que soit la technique, se déroulent sous anesthésie locale, sont indolores et offrent le maximum de sécurité pour le patient. Le laser est équipé d’un dispositif « d’eye-tracking » deux fois plus rapide que l’œil humain. « Si le patient bouge l’œil, le laser s’arrête automatiquement et se repositionne pour permettre un traitement parfaitement centré », précise le docteur Emilie Matamoros.

Etant une chirurgie fonctionnelle et de confort, cet acte a un coût, non remboursable par la Sécurité sociale. Il faut compter 150 € pour le bilan d’éligibilité et 1 150 € par oeil avec la technique du Lasik et 950 € par oeil avec celle de la PKR. La plupart des mutuelles effectuent des remboursements non négligeables.
Le coût n’est pas forcément un frein. Les principales causes de renoncement sont en premier lieu la peur et en deuxième lieu certains ophtalmologistes qui démotivent le patient par méconnaissance. « Lorsque la technique a vu le jour dans les années 1990, elle était encore perfectible mais depuis les années 2000, avec l’avènement du laser Femtoseconde, elle est parfaitement maîtrisée, précise le docteur Olivier Lichtwitz. Aujourd’hui, le taux de satisfaction en France s’élève à plus de 98 %. » En ce qui concerne le CHU de Poitiers, plus de 200 chirurgies réfractives ont été réalisées avec un taux de satisfaction de 100 %.

A noter que la chirurgie réfractive par le laser Femtoseconde peut également être utilisée dans le cadre du traitement de la cataracte afin de remplacer le cristallin par une lentille artificielle.

Chirurgie réfractive
Chirurgie réfractive

L’opération démarre. Assis derrière un microscope, le praticien effectue tout d’abord au laser, dénommé Femtoseconde, une découpe de la cornée sur une épaisseur de 110 microns. Un capot nécessaire pour avoir accès au stroma de la cornée. Le capot soulevé, un second laser, Excimer, entre en action et va sculpter la cornée, tel un diamant. Ici, dans le cas de la myopie, le but est d’aplatir la cornée pour la rendre moins puissante qu’elle ne l’est. L’opération en tant que telle n’a duré que quelques secondes. Le premier œil fait, le second est réalisé dans la foulée.

Aussitôt debout, le patient profite déjà des bienfaits de l’opération. Il repartira sans avoir besoin de remettre ses lunettes et, dès le lendemain, il retrouvera une vue à 10 dixièmes.

La chirurgie réfractive (voir encadré ci-dessous), qui permet de corriger les troubles de la vue, constitue un des derniers grands champs de compétences du service ophtalmologique du CHU de Poitiers. Pour y répondre, ce dernier a fait l’acquisition d’une plateforme de chirurgie 100 % laser ainsi que d’une plateforme diagnostic. Deux praticiens ont été formés à Paris à cette technique : Olivier Lichtwitz et Emilie Matamoros. « Il y avait une forte demande de la part de la population sur cette activité, il était important d’y répondre, souligne le professeur Nicolas Leveziel, chef du service d’ophtalmologie, spécialiste des complications rétiniennes et président du comité scientifique de l’Association de maculopathie myopique. Il faut savoir que seul un CHU sur deux en France la pratique. »

La chirurgie réfractive, correction de toutes les amétropies
Dernière activité développée au sein du service, la chirurgie réfractive constitue aujourd’hui une véritable activité de recours d’autant plus qu’il est le seul établissement du département à la proposer. Fonctionnelle et de confort, elle ne répond pas uniquement au souhait des personnes de ne plus porter des lunettes ou des lentilles de contact. Une intolérance aux lentilles, des raisons professionnelles ou la pratique d’un sport à haut niveau peuvent aussi motiver sa mise en oeuvre.

« Alors que les lunettes et les lentilles cornéennes constituent un moyen de correction, précise le docteur Olivier Lichtwitz, la chirurgie réfractive vise à enrayer le problème visuel, modifiant la structure de l’œil lui-même ; c’est-à-dire la forme et la géométrie de la cornée. » Toutes les amétropies peuvent être corrigées : myopie, astigmatisme, hypermétropie et presbytie si certains seuils ne sont pas dépassés : -8 dioptries (D) pour le premier, -5 D pour le second et +6 D pour le troisième. « On couvre 95 % des défauts visuels. »

Un examen approfondi est effectué en amont de l’intervention pour vérifier l’éligibilité du patient à cette chirurgie. « Le bilan anatomique de l’œil est nécessaire pour éliminer les contre-indications : cornée fine, asymétrique, sécheresse pré-opératoire importante… qui restent toutefois rares. » Pour ce faire, le praticien dispose, via la plateforme diagnostic, de deux outils. La topographie cornéenne qui va évaluer le relief et la régularité de la cornée. « Une des principales contre-indications est le kératocône, il s’agit d’une maladie de la cornée responsable d’un amincissement et d’une déformation. Etant donné que la chirurgie va remodeler la cornée, il n’est pas possible de le faire sur une cornée pathologique. » La deuxième machine, c’est l’aberromètre. Il va étudier de manière fine et précise les propriétés optiques de l’œil humain. A cela s’ajoute le test au Skiacol. « Il s’agit d’un examen qui va bloquer l’accommodation de l’œil et permettre ainsi de connaître le vrai défaut visuel du patient. »

« Se faire soigner localement »
C’est dans cette même logique que depuis 2013, le service a développé de nombreux domaines d’expertises notamment autour des maladies rétiniennes : traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), l’oedème maculaire diabétique, l’oedème des occlusions veineuses rétiniennes…

De 29 000 consultations, le service est passé cette année, toutes pathologies confondues, à 34 000. « A titre d’exemple, nous avons plus que doublé le nombre d’injections intra-vitréennes nécessaires dans le traitement des pathologies de la rétine. A l’heure actuelle, le service est en mesure de traiter l’ensemble des pathologies de l’oeil et d’offrir l’intégralité des soins médicaux et chirurgicaux hormis pour les tumeurs, que nous dépistons, mais pour lesquels les patients sont envoyés à l’Institut Curie à Paris. » Le service assure donc une prise en charge de toutes les amétropies : hypermétropie, presbytie, astigmatisme, myopie, avec une attention particulière sur les patients dits myopes forts (- 6 dioptrie) qui sont plus sujets à des complications de la rétine pouvant entraîner des glaucomes, la cataracte ou un rétinoschisis dont le CHU a un vrai savoir-faire dans leur prise en charge. A titre d’indication, le CHU de Poitiers est classé 10e pour la chirurgie de la rétine et 4e pour le glaucome dans le palmarès des cliniques et hôpitaux français publié par Le Point.

Dans le cadre de la myopie, le service d’ophtalmologie est reconnu centre de compétence concernant les myopies syndromiques, des affections souvent systémiques parfois révélées par une myopie importante.

Cette évolution du champ de compétences est aussi le fait de recrutements de praticiens spécialisés dans des domaines propres comme la pédiatrie ou la pathologie des paupières. Le service compte sept praticiens. Equipe renforcée par trois orthoptistes et huit internes. « La formation constitue un pilier fort du service, nous formons les médecins de demain. Ici, ils ont l’opportunité d’appréhender l’ensemble des prises en charge, ce qui est véritablement un vrai plus. »
Le service se distingue aussi pour l’activité de recherche que ce soit en recherche clinique ou fondamentale. Il est d’ailleurs promoteur de plusieurs études sur la DMLA ainsi que sur la myopie.

« Il est important pour un CHU comme Poitiers, particulièrement éloigné d’autres établissements de santé du même type, d’avoir des domaines d’expertises qui permettent aux patients de la région de se faire soigner localement. D’ailleurs à partir de novembre, deux assistants en ophtalmologie interviendront sur le site de Montmorillon [86] (sur un équivalent temps plein). Pour certaines pathologies, comme la DMLA qui nécessite en général plusieurs injections par an et un suivi régulier, la proximité est essentielle pour le bon déroulement du traitement et faire en sorte que les malades s’inscrivent dans une démarche de soins. Notre implication dans la recherche est aussi l’opportunité pour les patients de bénéficier des dernières avancées en matière de soins. »

Et à la question sur la pénurie d’ophtalmologistes, le chef de service estime qu’il s’agit d’un faux problème « en tout cas vis-à-vis de la prise en charge des pathologies, précise celui-ci. Cette pénurie est réelle mais elle a surtout une incidence sur la prescription des lunettes. Due peut-être aussi à un manque d’information sur le nouveau dispositif datant d’octobre 2016 qui permet aux opticiens de renouveler les lunettes de personnes de plus de 16 ans possédant une ordonnance de moins de trois ans. Ce dispositif répond à une demande certaine, mais il ne doit pas détourner les patients de leur ophtalmologiste qui est le seul à pouvoir dépister diverses pathologies comme le glaucome, la DMLA, ou des tumeurs oculaires. Par contre, pour ce qui est du traitement des maladies, nous sommes largement en mesure d’apporter une réponse médicale et chirurgicale dans des délais tout à fait corrects en termes de santé publique. Par exemple, pour un décollement de rétine ou pour des injections dans le cadre de la DMLA de rétine, la prise est généralement faite dans la semaine. Le service s’est en effet structuré et spécialisé de façon à apporter une réponse à toutes les attentes. »

Les pathologies rétiniennes
La prise en charge des pathologies rétiniennes répond à cette exigence et constitue l’activité la plus importante du CHU au premier rang de laquelle on trouve la DMLA qui, du fait du vieillissement de la population, ne cesse de croître. Elle touche 6 % des plus de 60 ans. La DMLA correspond à une dégradation d’une partie de la rétine, la macula, pouvant mener à la perte de la vision centrale.

Il existe deux formes de DMLA. La forme humide, dite néovasculaire ou exsudative, se traduit par la croissance de néo-vaisseaux anormaux sous la rétine qui sont responsables d’un oedème de la rétine, et/ou d’hémorragies. Cette forme évolue rapidement si elle n’est pas prise en charge. « Depuis 2006, un traitement apporte de bons résultats. Il s’agit d’injection intra-vitréenne d’anti- VEGF. En moyenne sept injections sont nécessaires la première année. Puis, en fonction de l’évolution de la pathologie, la fréquence est parfois réduite. C’est le seul traitement, à l’heure actuelle, dans l’histoire de la DMLA, qui permet de stabiliser voire d’augmenter la vision dans 90 % des cas. Il s’agit malgré tout pour le patient d’un traitement très contraignant qui nécessite un suivi régulier d’où l’importance d’une prise en charge au plus proche des patients et une bonne collaboration avec les ophtalmologistes de ville dont certains pratiquent aussi les injections. »
La forme atrophique, dite sèche, correspond, quant à elle, à la disparition progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), puis à celle des photorécepteurs situés au niveau de la macula. Ce processus est lent et il s’écoule en général plusieurs années avant que le patient ne perde sa vision centrale. « Actuellement, il n’existe pas de traitement contre cette forme de DMLA, ce qui est un vrai problème de santé publique sachant que c’est la forme la plus courante de la maladie après 80 ans. Le seul recours est le suivi des patients ainsi que la rééducation basse vision qui permet d’apprendre à vivre avec sa malvoyance. Nous collaborons dans ce cadre avec le centre de basse vision de Saint-Benoît. »

Une autre option, qu’encourage le professeur Nicolas Leveziel, est la participation à des études cliniques qui permettra à terme de trouver une piste thérapeutique. « Les anti-VEGF, pour la forme humide de la DMLA, ont vu le jour grâce à la recherche et à des patients qui ont accepté de participer à ces études, ce qui n’est pas rien, sans l’assurance de résultats. »

Le CHU de Poitiers est d’ailleurs centre coordonnateur de deux études au niveau national, intitulées Proxima et Proxima B, sur la forme atrophique de DMLA. Elle porte sur l’observation de l’évolution de l’atrophie géographique secondaire à une DMLA.

Sur la forme humide, le service participe également à des études dites « de vie réelle », qui consistent à évaluer les résultats obtenus dans la pratique qui restent moins bons que ceux obtenus dans les études, simplement parce que les patients participant aux études cliniques sont souvent différents des malades que nous suivons dans notre activité quotidienne. Toujours concernant la DMLA exsudative, le Pr Leveziel travaille sur la compréhension des mécanismes conduisant au développement de la maladie, en lien étroit avec l’unité Inserm 1084 à laquelle il est aussi intégré, « le laboratoire de neurosciences expérimentales et cliniques ». « Poitiers est un des rares centres en France à avoir l’autorisation de l’agence de biomédecine d’utiliser des cellules souches embryonnaires sur la thématique de la DMLA. » Ce programme de recherche est soutenu par le fonds de dotation Aliénor du CHU (voir encadré ci-dessous).

Symptôme de la DMLA
Symptôme de la DMLA

Recherche fonds Aliénor : comprendre les mécanismes de développement de la DMLA

Dans le cadre du fonds de dotation Aliénor, créé par le CHU pour capter des fonds privés afin de soutenir la recherche, un important programme sur la DMLA a été retenu avec cinq autres projets innovants. Il s’agit de travaux, en recherche fondamentale, menés par le professeur Nicolas Leveziel. Le but : comprendre pourquoi certains patients âgés développent une DMLA et que d’autres non. Ces travaux sont menés en lien avec l’équipe Thérapies cellulaires dans les pathologies cérébrales dirigée par le Pr. Afsaneh Gaillard du laboratoire Inserm 1084. « Toute la complexité de la DMLA, pour laquelle nous ne connaissons pas les causes de son apparition, est qu’il n’existe pas de véritable modèle animal, précise le Pr. Nicolas Leveziel. Aussi, il est nécessaire de créer un modèle de DMLA humain in vitro afin de mieux comprendre les mécanismes qui conduisent à son développement. » Pour mener à bien cette étude, des collections d’échantillons biologiques, notamment du sang, sont en cours de constitution au sein de l’unité Inserm, à l’aide d’une doctorante, Audrey Le Guen, et d’une ingénieure de recherche, Anaïs Balbous.

L’opération pour réaliser des modèles cellulaires de la DMLA consiste à transformer des cellules de sang, les érythroblastes, en cellules pluripotentes induites pour ensuite les transformer en cellules de la rétine. « Dans le cadre de cette étude, nous étudions des formes sévères de DMLA. A partir de cellules de sang, nous allons comparer des cellules de la rétine issues de patients souffrant de DMLA à des cellules de la rétine issues de patients n’ayant pas de DMLA. Le but est de rechercher des différences en termes de survie cellulaire, de morphologie, de réponse à un stress oxydatif… et ainsi de mieux appréhender les mécanismes de cette maladie de façon à pouvoir à terme évaluer de nouvelles molécules. »

Il faut savoir que pour transformer les érythroblastes en cellules de la rétine, il faut compter près de six mois de manipulations sur la paillasse du laboratoire, d’où un coût énorme en temps de recherche. Depuis le 26 septembre dernier, le professeur Leveziel peut compter sur un soutien du groupe AG2R La Mondiale Centre Ouest Atlantique. Ce financement complète celui issu de l’association Les Yeux grands fermés, localisée sur le site du Futuroscope, et le soutien financier du CHU autour de cette thématique de recherche.

Le diabète, cause de pathologies graves
Autres pathologies prises en charge qui représentent également une grosse part d’activités du service, un cinquième des patients, sont celles liées au diabète. « Une des premières complications du diabète est la cataracte survenant plus souvent chez des patients plus jeunes. Mais la plus sournoise est la rétinopathie diabétique. » Cette maladie des vaisseaux de la rétine touche 30% des patients diabétiques de type 2. En France, elle est la première cause de cécité avant 65 ans. « Toute la difficulté de cette maladie est qu’elle s’installe souvent sans donner de signes d’alerte et n’apparaît qu’après 15 ans de déséquilibre du diabète. D’où l’importance d’un contrôle régulier par un ophtalmologiste et d’un dépistage précoce (voir encadré ci-dessous). »

Un réseau de dépistage de la rétinopathie diabétique

Il y a près d’un an un réseau de dépistage de la rétinopathie diabétique a vu le jour sous l’impulsion du CHU en collaboration avec l’ARS Nouvelle-Aquitaine, la CPAM, les orthoptistes libéraux et le GCS Esanté Poitou-Charentes, les ophtalmologistes et les médecins généralistes. La rétinopathie diabétique est une maladie des petits vaisseaux de la rétine provoquée par le diabète. Elle se développe insidieusement, sans aucun symptôme au début. Ce réseau est né d’un constat. « Lorsque je suis arrivé au CHU en 2012, j’ai été frappé par des cas de rétinopathie diabétique évolués, souligne le professeur Nicolas Leveziel. Toute la difficulté est que certains diabétiques ne sont pas suivis par un ophtalmologiste, car la rétinopathie diabétique reste longtemps asymptomatique d’où l’intérêt de ce dépistage. » Il concerne principalement les patients de plus de 70 ans n’ayant pas eu de fond d’œil depuis au moins deux ans.

Concrètement, la CPAM envoie aux personnes concernées un courrier pour les prévenir qu’un dépistage va avoir lieu près de chez eux. Ils doivent alors se rapprocher du secrétariat d’ophtalmologie du CHU de Poitiers qui se charge de l’organisation des sessions de dépistage par des orthoptistes. Celles-ci peuvent se dérouler dans des maisons de santé, dans des cabinets médicaux ou dans les mairies. Le rôle des maisons de santé et des médecins généraliste est ici primordial, car ils permettent aux patients de réintégrer le circuit de la surveillance ophtalmologiste.

Des interprétations via la plateforme Esanté
Un kit de dépistage est mis à disposition des orthoptistes avec notamment un rétinographe mobile qui permet de réaliser des photos du fond de l’oeil sans faire de dilatation pupillaire. Les clichés sont ensuite envoyés par un système de télétransmission sécurisé, via Esanté, pour une interprétation au CHU. « En fonction de l’état rétinien, il peut être demandé au patient d’aller voir son ophtalmologiste. S’il n’en a pas, ce qui est malheureusement une réalité dans près de la moitié des cas, on lui demande sur le courrier également envoyé à son médecin traitant, de consulter l’ophtalmologiste le plus proche. L’objectif de ce dépistage est véritablement de remettre les patients à risque dans un système de soins ophtalmologiques. Ce qui implique une collaboration avec l’ensemble des ophtalmologistes », conclut le Pr. Nicolas Leveziel.

La maladie se développe par une fragilisation de la paroi des vaisseaux de la rétine. « Il s’ensuit la rupture puis l’éclatement de ces vaisseaux, on parle de “micro-anévrismes”. Au fur et à mesure, des zones étendues de la rétine ne sont plus oxygénées. En réaction, la rétine produit de nouveaux vaisseaux, des néo-vaisseaux, alors qu’en parallèle apparaît souvent un oedème maculaire. La maladie peut ensuite évoluer vers des hémorragies dans le vitré ou vers l’apparition de rétractions de la rétine et donc de décollement de la rétine. »

Au stade évolué, le traitement de la rétinopathie porte essentiellement sur la panphotocoagulation rétinienne. Elle vise à détruire au laser les zones ischémiques de la rétine périphérique pour éviter les complications graves.

En cas d’œdème maculaire, les praticiens ont recours à des injections intraoculaires anti-VEGF.
Dans le cadre de ces prises en charge, le service travaille en étroite collaboration avec le service d’endocrinologie. Il en est de même avec les autres services du CHU qui peuvent être amenés à traiter des pathologies liées au diabète.

« La prise en charge doit être globale. Et les traitements que nous dispensons en ophtalmologie n’ont de sens que si le patient réussit à stabiliser son diabète. La collaboration avec les ophtalmologistes de ville est ici encore primordiale. »

A noter que dans le domaine de la rétinopathie diabétique proliférante, le CHU de Poitiers mène un programme de recherche depuis plus de deux ans en lien avec le CHU de Besançon, pour lequel il est promoteur et dont l’investigateur principal est le professeur Nicolas Leveziel. « Le traitement de référence de la rétinopathie est actuellement la photocoagulation laser, souligne celui-ci, mais ce traitement entraîne une diminution du champ visuel car il détruit la rétine périphérique. Cette étude a pour objet de comparer ce traitement aux injections intravitréennes qui pourraient permettre de conserver le champ visuel des patients. » Toujours dans les pathologies rétiniennes nécessitant un acte chirurgical, le service traite des pathologies rétiniennes chirurgicales comme les membranes épirétiniennes, les trous maculaires et le décollement de rétine.

La membrane épirétinienne est une très fine pellicule composée de cellules et de tissu fibreux, qui conduit à un épaississement de la rétine centrale et entraîne une baisse de la vision progressive.

Le trou maculaire est une affection de la rétine caractérisée par l’apparition d’un trou situé au centre de la macula qui provoque une perception déformée de la vision centrale ou une zone de vision trouble au centre du champ visuel.

Enfin, le décollement de la rétine. Il est initié par l’apparition d’une déchirure de la rétine puis l’accumulation de liquide sous celle-ci. La déchirure de la rétine est souvent la conséquence d’altérations de la rétine en périphérie combinées à un détachement du vitré, particulièrement fréquents chez la personne âgée myope ou le sujet âgé. C’est une affection grave d’apparition souvent rapide qui se caractérise par une amputation du champ visuel pouvant aller jusqu’à la perte complète de la vision si le décollement de rétine devient total.

Le traitement des deux premières pathologies consiste à faire une vitrectomie (technique chirurgicale qui permet de retirer le vitré). Dans le cadre des membranes épirétiniennes, il s’agira de peler la membrane adhérente à la surface de la rétine et dans le cas des trous maculaires, la dernière étape consistera à injecter un gaz dans l’œil pour favoriser la fermeture complète du trou.
En ce qui concerne le décollement de la rétine, là aussi une vitrectomie est réalisée pour aspirer le liquide sous la rétine et recoller la rétine par le biais du laser ou de la cryothérapie.

Le Pr Nicolas Leveziel, chef du service d’ophtalmologie, avec, à sa gauche, son prédécesseur le Dr Michèle Boissonnot, entourés de l’équipe médicale et soignante.
Le Pr Nicolas Leveziel, chef du service d’ophtalmologie, avec, à sa gauche, son prédécesseur le Dr Michèle Boissonnot, entourés de l’équipe médicale et soignante.

La cornée, aux avant-postes
A côté de ces pathologies de la rétine, l’oeil peut être aussi sujet à de nombreuses maladies qui touchent la cornée. Lentille transparente à la surface de l’œil, la cornée est un composant oculaire essentiel au fonctionnement de la vision. Son rôle principal est de faire converger les rayons lumineux jusqu’à la rétine. « Les pathologies de la cornée qui peuvent être génétiques, inflammatoires, infectieuses, métaboliques ou encore dégénératives, vont altérer cette dernière de deux manières : en modifiant sa transparence et donc empêcher la lumière d’entrer dans l’œil et en perturbant la trajectoire des rayons de courbures, ce qui va altérer la qualité visuelle et induire des aberrations optiques », explique le docteur Martial Mercié. Pour le dépistage de ces pathologies, le CHU dispose de différentes technologies : la topographie, elle donne une représentation graphique de certaines propriétés géométriques de la surface cornéenne comme sa courbure ; la pachymétrie, elle mesure l’épaisseur de la cornée ; la tomographie par cohérence optique, elle permet de savoir jusqu’à quelle profondeur les opacités peuvent altérer la transparence de la cornée. « Les traitements ont donc deux objectifs : rétablir la transparence de la cornée et ses rayons de courbures. » Les moyens de traitements sont divers : « Médical, antibiotique, corticoïdes ; les lentilles de contact afin de rétablir les rayons de courbures, ce qui peut être le cas dans certaines indications difficiles comme le kératocône (déformation de la cornée) ; la chirurgie au laser pour supprimer les opacités ou décabosser la cornée afin d’améliorer la qualité visuelle du patient mais aussi dans certains cas pour poser des implants intra-cornéens. La technique du Cross- Linking est également mise en oeuvre au stade précoce du kératocône afin de rigidifier la cornée. Par contre, quand la cornée est trop endommagée, la seule solution est la greffe à partir d’un donneur. »

Si, pendant longtemps, la greffe de cornée nécessitait de changer la cornée dans son ensemble, ce que l’on appelle une greffe de cornée transfixante, depuis près de cinq ans, le CHU de Poitiers, propose grâce à l’amélioration des outils chirurgicaux deux techniques de greffes, dites lamellaires, offrant moins de complications et de risques de rejet.

« La première est la greffe lamellaire antérieure, poursuit le docteur Martial Mercié. On change les 95 % superficiels de la cornée en conservant les cinquante derniers microns représentant l’endothélium cornéen. La seconde, la plus couramment pratiquée, est la greffe lamellaire postérieure. Ici, nous ne changeons que la couche la plus interne de la cornée. Cette technique est destinée aux pathologies endothéliales où la partie antérieure de la cornée est saine. » Ces techniques permettent ainsi d’éviter pour certains patients, près des deux tiers, une greffe totale de la cornée. Outre la diminution des complications, les greffes lamellaires proposent une récupération plus rapide, trois ou quatre mois, contre un an à un an et demi pour une greffe complète et moins de risques de rejet.

Le CHU et Krys Group : partenaire d’une étude nationale sur la myopie
Le CHU de Poitiers et Krys Group ont signé le 5 décembre dernier un partenariat tout à fait original avec pour but de lancer une étude sur la myopie au niveau national. Celle-ci, dirigée par le Pr Nicolas Leveziel, s’appuiera sur les données clients, anonymes, recueillies de façon rétrospective par l’ensemble des magasins des réseaux Krys Group. Elle aura un double objectif : mieux connaître les incidences de la myopie et observer l’évolution de la myopie dans l’Hexagone.

« Pour la première fois, nous aurons un profil des troubles réfractifs en France, par région, par groupes d’âges et par sexe, précise le Pr Nicolas Leveziel. Cette étude nous permettra de mieux comprendre les différents facteurs de la myopie afin de développer des politiques de prévention ou encore d’identifier des facteurs de risques. » Le contrat de partenariat est conclu pour une durée de trois ans.

Le glaucome, une maladie sournoise mal dépistée
Le nerf optique peut aussi être le terrain d’une maladie grave : le glaucome. Elle est la première cause de cécité en Europe.
Le glaucome est une dégénérescence du nerf optique (câble nerveux envoyant les informations visuelles au cerveau) qui va entrainer des altérations du champ visuel progressives de façon sournoise et non perceptible au début. « Elle touche plus d’un million de Français mais la moitié d’entre eux l’ignorent », note le docteur Martial Mercié. Il survient en général après 45 ans, le plus souvent quand une hypertonie intraoculaire se développe sans symptôme. Il en résulte une compression de la tête du nerf optique qui entraîne une lente destruction des fibres visuelles du nerf optique.
Deux examens indolores chez un ophtalmologiste permettent de dépister un glaucome : la mesure de la tension intraoculaire et une analyse du fond d’oeil pour évaluer l’état des nerfs optiques. « Aujourd’hui, on ne sait pas guérir le glaucome mais plus la maladie est prise en charge tôt, plus on ralentit sa progression. Elle peut être très bien contrôlée dans une grande majorité de cas, bien qu’elle reste chronique. Par contre, malgré les traitements, les lésions dues au glaucome ne sont pas réversibles. »

Plus le dépistage est précoce plus le traitement sera simple. Ce dernier dépendra de l’espérance de vie du patient, du niveau initial de pression intraoculaire, de la gravité de la maladie et du mode évolutif du glaucome.

Les traitements s’appliquent donc à baisser la pression intraoculaire de l’œil, « sachant qu’il peut y avoir des glaucomes sans une hypertonie oculaire, en particulier chez le fort myope, et inversement, il est possible d’avoir une hypertonie sans glaucome ».

En première intention, le praticien prescrira des collyres qui visent à diminuer la pression à l’intérieur de l’oeil et donc à stopper l’évolutivité du glaucome.
Le laser est un autre moyen de recours thérapeutique. Selon le type de glaucome (à angle fermé ou à angle ouvert), le praticien mettra en oeuvre deux techniques différentes. Pour le premier cas de glaucome, l’iris vient obstruer les voies d’évacuation de l’humeur aqueuse situées dans l’angle irido-cornéen étroit. Aussi, avec le laser, un orifice est-il effectué dans l’iris, c’est ce que l’on appelle une iridotomie, pour éviter une fermeture de l’angle irido-cornéen. Dans le second cas, le glaucome à angle ouvert, l’augmentation de la pression oculaire est due à une diminution de la porosité du trabéculum. Un autre type de laser est alors appliqué directement sur le trabéculum, c’est la trabéculoplastie, pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse.

Dans d’autres cas, la chirurgie sera nécessaire. Les techniques chirurgicales visent aussi à contrôler la tension intraoculaire. Deux techniques peuvent être exécutées : la chirurgie du glaucome mini-invasive (minimal invasive glaucome surgery) ou la chirurgie filtrante, en constituant une nouvelle voie d’écoulement pour l’humeur aqueuse, technique plus délicate sur le plan de la gestion post-opératoire.

Une autre technique ayant recours à des ultra-sons peut également être mise en oeuvre dans des cas particuliers. Elle permet de coaguler le corps ciliaire, la structure qui produit l’humeur aqueuse, ce qui en réduit la production de manière durable.

Chaque année, le CHU est amené à opérer 200 patients atteints de cette pathologie, dont le suivi rigoureux se fait en étroite collaboration avec les ophtalmologistes de la Vienne.

Un recours pour les pathologies orbito-palpébrales
La prise en charge de l’œil ne s’arrête pas à la partie oculaire en tant que telle. Tout le pourtour de l’oeil, c’est-à-dire la paupière et l’orbite, est également pris en charge au CHU de Poitiers par le Dr Roxane Flausse.

Ophtalmologie palpébrale avec le Dr Roxane Flausse.
Ophtalmologie palpébrale avec le Dr Roxane Flausse.

Concernant la paupière, les pathologies traitées sont diverses. Il y a tout d’abord celles, liées au vieillissement, traitées de façon chirurgicale : la paupière supérieure qui tombe, le ptosis, qui est tournée vers l’extérieur, l’ectropion, vers l’intérieur, l’entropion, ou une paupière trop chargée en peau, le dermatochalasis. Ensuite, il y a toutes les résections des pathologies cancéreuses. « La paupière, dont la fonction principale est de protéger l’oeil, est une zone à haut risque des tumeurs cutanées, note le docteur Roxane Flausse. 85% d’entre elles sont des tumeurs appelées carcinomes basocellulaires. Le traitement est chirurgical et nécessite ensuite une reconstruction de la paupière. » Sur ce domaine, le CHU a un vrai rôle de recours. « La reconstruction de la paupière doit être réalisée en respectant ses entités anatomiques. Il faut reconstruire une par une les deux couches, l’une faite de cartilage et l’autre cutanéo-musculaire. Le fait que cette opération soit réalisée par un ophtalmologue est le gage que l’oeil ne sera pas mis en danger. » Deux à trois ablations de lésions cancéreuses avec reconstruction sont réalisées chaque semaine au CHU.

Autre activité spécifique : la chirurgie du larmoiement, chez l’enfant. « Ce sont de jeunes enfants (la plupart entre 0 et 1 an) qui font des conjonctivites à répétition car les canaux lacrymonasaux sont bouchés. Pour y remédier, il faut réaliser un sondage des voies lacrymales en laissant un tube en place ou pas. » Le service assure aussi la chirurgie du larmoiement chez l’adulte, « un peu plus lourde que celle de l’enfant car il faut dériver les voies lacrymales en shuntant le canal bouché ».

Pour ce qui est de l’orbite, la praticienne travaille en collaboration avec les services de neurochirurgie, ORL et neurologie. « L’orbite peut être sujette à des inflammations mais aussi à des tumeurs qui parfois peuvent se développer vers le cerveau ou dans le nez. En fonction, l’un des trois services est amené à intervenir. Parfois certains patients viennent en urgence pour des paupières qui tombent, un strabisme ou pour une irrégularité du diamètre de la pupille ou de l’iris, qui peuvent révéler une tumeur orbitaire, une rupture d’anévrisme ou une tumeur de l’hypophyse par exemple. La prise en charge se fait alors de façon concertée. »

Toujours concernant l’orbite, le service traite une maladie très singulière : la maladie de Basedow. Il s’agit d’un dysfonctionnement de la glande thyroïde qui altère les structures intra-orbitaires notamment par une inflammation des muscles oculaires et de la graisse orbitaire. « Elle se caractérise chez le malade par les yeux qui ressortent des orbites (exophtalmie), poursuit le docteur Roxane Flausse. Ils deviennent très rouges et très douloureux et le patient peut voir double. » Cette maladie touche en majorité les femmes jeunes mais aussi parfois les hommes. La prise en charge, qui est lourde en termes de suivi, nécessite une bonne collaboration avec le service d’endocrinologie. « Il faut jongler entre le traitement de la thyroïde, le fait de les soulager sur le plan ophtalmologique et de prévenir la survenue de complications. » Si le pronostic oculaire est engagé, le service peut être amené à réaliser une chirurgie pour décomprimer l’orbite.

Ophtalmologie pédiatrique avec le Dr Naoual Tarfaoui
Ophtalmologie pédiatrique avec le Dr Naoual Tarfaoui

L’ophtalmologie pédiatrique un refuge pour les cas les plus complexes
L’ophtalmologie pédiatrique constitue également une activité pour laquelle le CHU propose une expertise, notamment dans la prise en compte des très jeunes patients. « Notre ennemie n° 1 chez les enfants est l’amblyopie, souligne le docteur Naoual Tarfaoui, spécialisée en ophtalmologie pédiatrique et en maladie de la rétine. Il s’agit d’un défaut de développement visuel qui touche 2% des enfants et se traduit par une baisse de l’acuité d’un des yeux et dont les facteurs prédisposants sont le strabisme et le besoin de lunettes. Dans la Vienne, les pédiatres et les réseaux de PMI font un excellent travail de repérage de cette maladie notamment avant l’âge de 4 ans, ce qui nous laisse une bonne marge de manœuvre pour agir sachant qu’il faut la traiter avant l’âge de 6-7 ans (cache et lunettes essentiellement). »

La prise en charge des pathologies oculaires rares ophtalmo-pédiatriques comme le glaucome et la cataracte congénitale sont également des spécificités du milieu hospitalier mais le dépistage repose sur les ophtalmologistes, les orthoptistes, et les médecins généralistes au plus près des patients. Le suivi de ces jeunes patients s’inscrit aussi dans un cadre particulier : « Chez un enfant de moins de trois ans, ce suivi est très lourd et difficilement envisageable chez les médecins de ville. Par exemple, pour assurer un contrôle optimum de la cataracte, il est parfois nécessaire d’endormir l’enfant chaque semaine pendant deux mois. »

Le docteur Naoual Tarfaoui travaille également en lien avec les pédiatres du CHU sur le dépistage de la rétinopathie des prématurés.
Autre particularité : la praticienne est en train de relancer, en collaboration avec le service d’exploration fonctionnelle du professeur Xavier Drouot, l’électrophysiologie sans anesthésie générale, plus particulièrement l’électrorétinogramme et le potentiel évoqué visuel (PEV). Ce sont des examens de fonctionnalité de la vision séparée : la rétine d’un côté et le nerf optique de l’autre. L’intérêt est notamment de diagnostiquer des rétinites pigmentaires, maladie génétique très rare mais qui nécessite d’être diagnostiquée rapidement de façon à adapter la prise en charge.

« Dans ces cas, comme dans tous ceux très particuliers des autres spécialités de l’ophtalmologie, le CHU joue véritablement son rôle de recours. L’accès à de nouvelles technologies comme la chirurgie sous microscope 3D, qui pourrait prochainement faire son apparition au CHU, ou encore la mise sur le marché de nouvelles molécules, développées via la recherche à laquelle nous participons, ne pourront que nous conforter dans notre mission de santé publique », conclut le professeur Nicolas Leveziel.